Отказы и дефицит: что творится с обеспечением льготников лекарствами на Алтае

В январе-августе 2022 года доля обращений в минздрав Алтайского края по вопросам обеспечения лекарствами составила 27%. Помимо вала жалоб на непредоставление препаратов от ковида в начале года, традиционную часть претензий составляют те, что связаны с льготным обеспечением лекарствами "хроников". А тут возникли проблемы. Люди по-прежнему массово отказываются от препаратов в пользу денег, но теперь еще и получатели лекарств требуют оригинальные импортные наименования, которых нет. И это не считая того, что цены на препараты растут гораздо быстрее, чем бюджеты, выделенные на них.

С импортных на отечественные

Основные проблемы лекарственного обеспечения обсуждали на совещании в АКЗС еще в сентябре. В минздраве "Толку" рассказали об основных, по версии ведомства, проблемах в этом вопросе.

Если посмотреть, на что именно жаловались люди, то два основных типа претензий такие: или выписали не тот препарат в поликлинике, который просил пациент, или уже выписанное лекарство не выдавали в аптеке, рассказал Тарас Хамрилов, начальник отдела лекарственного обеспечения минздрава.

Многие льготники требуют выписывать им конкретные наименования препаратов, чаще всего импортные. Наибольшее число обращений – от диабетиков по инсулинам "НовоРапид" и "Хумалог". Сердечники требуют "Ксарелто" и "Брилинт", астматики – "Симбикорт".

Действительно, несколько диабетиков уже пенсионного возраста рассказали "Толку", что долгое время "сидели" на импортном инсулине, а теперь перешли на отечественный либо на другой. Но одни пережили смену без последствий, а другие – с мерцательной аритмией, скачками давления и т. д.

По словам Хамрилова, часть препаратов иностранного производства потеряли в России патентную защиту, которая работала по 20-25 лет. Взамен появились аналоги – отечественные или индийские, но льготники уже привыкли получать оригинальные лекарства. Это, например, касается того же "НовоРапида" или "Симбикорта".

В 2012 году процентное соотношение льготных лекарств импортного и отечественного производства было соответственно 90 на 10. По итогам 2020 года доля российских препаратов составила в Алтайском крае 63,8%, 2021 года – уже 73,5% в денежном выражении. В среднем по Сибири показатель равен почти 60%.

При этом, утверждают в минздраве, немало пациентов требуют сохранить им оригинальные препараты, не имея на это медицинских оснований. И часть из них отказываются от льготного лекарственного обеспечения и просят заменить им его на денежные выплаты. И это вторая большая проблема.

От лекарств – к деньгам

Мама ребенка-астматика из Барнаула Анна рассказала "Толку", что предложенное в поликлинике отечественное лекарство взамен "Пульмикорта" им не помогло. И семья покупала оригинальный препарат за свой счет. Никаких обследований, подтверждающих, что новый препарат не подходит, они делать не стали: "Убьем кучу времени, а результата все равно не будет".

Тех, кто так рассуждает, немало. Некоторые из льготников пошли простым путем – решили отказаться от лекарств в пользу денег. Но таких много было и изначально – тех, кто предпочел выплаты препаратам.

Минздрав со ссылкой на Пенсионный фонд сообщает, что в Алтайском крае почти 230 тыс. человек имеют право на получение так называемого набора социальных услуг (НСУ). В 2022 году выбор в пользу лекарств из них сделали 52,5 тыс., это лишь 23%. Деньги выбрали почти все льготники, пострадавшие от радиации, ветераны боевых действий. Среди инвалидов I и II групп от препаратов отказались почти 75%.

Основными причинами выхода из программы в минздраве называют следующие:

нежелание пациентов получать отечественные препараты, руководствуясь убеждением "дешево – значит, не поможет", желание получать препараты по конкретным торговым наименованиям, отсутствие отдельных лекарств в перечне жизненно необходимых, достаточность тех денег на покупку лекарств, которые положены по ежемесячной выплате, состояние ремиссии.

Еще одна важная причина состоит в том, что полностью обеспечить новых льготников, появившихся в течение года, сразу не получается – индексация федеральных средств происходит только в конце года.

Как бы то ни было, но многие эксперты – не только в минздраве, но и в целом в отрасли – считают, что суть проблемы льготного лекарственного обеспечения лежит в самой возможности монетизации. Об этом, по данным "Толка", говорили сразу несколько человек и на совещании в АКЗС.

Их логика такова: да, государство готово поддерживать пациентов, предоставляя лекарства – определенный утвержденный перечень препаратов. Это выбор пациента – пользоваться им или нет. Но только такой выбор. И если человек по тем или иным причинам не готов соглашаться на эти условия, то ответственность за обеспечение он берет на себя, добровольно отказываясь от помощи государства. И тогда появляется возможность оказать поддержку большему числу других пациентов. Монетизация же обнуляет страховой принцип оказания помощи и сокращает возможности получить ее тем, кто в препаратах нуждается.

В основе такого подхода лежат финансовые причины. И дефицит финансирования – еще одна проблема.

Остальное все дребедень

В среднем сумма, затраченная на одного обеспеченного лекарствами пациента, в 2021 году составила почти 26,5 тыс. рублей. За восемь месяцев 2022 года эта цифра – уже более 22 тыс., а по году в целом прогнозируется свыше 30 тыс. Но это средняя температура по больнице. Потому что льготники бывают разные и с разными пакетами лекарств.

Всего в регионе в регистрах льготников состоят 453,6 тыс. пациентов: 58 тыс. – федеральные (почти 50,8 тыс. – взрослые, 7,2 тыс. – дети), 395,6 тыс. – региональные (307,9 тыс. – взрослые, 87,7 тыс. – дети).

Если федеральный льготник выбрал деньги, то в месяц в этом году он получает по 1 007,9 рубля. Это единый размер по всей России.

На обеспечение именно федеральных льготников краю в 2022 году из бюджета страны выделили 834,3 тыс. рублей. Но им денег добавляет и краевая казна, поскольку предоставленных средств недостаточно. За восемь месяцев регион уже израсходовал на это 260 млн рублей, а к концу года сумма, по прогнозам, вырастет до 445 млн.

На обеспечение лекарствами льготников региона в целом из бюджета края в 2022 году выделено более 1,1 млрд рублей.

Но и эти деньги не позволяют полностью закрыть все потребности. По данным минздрава:

из 57,7 тыс. получателей лекарств по федеральной льготе сейчас обеспечены 63,3%, из 394,4 тыс. – по региональной льготе обеспечены 18,8%.

При этом в текущем году затраты по меньшему числу рецептов уже превысили прошлогодние расходы. Скажем, на обеспечение "федералов" за январь-август потратили 528 млн рублей, это на 7% больше, чем в прошлом году, хотя количество рецептов примерно на столько же сократилось. На обеспечение "регионалов" израсходовали и вовсе на 40% больше.

Стоимость лекарств растет куда быстрее, чем выделяемые на это бюджеты, говорят в минздраве.

Суммы, в среднем затраченные на одного обеспеченного пациента: на федерального льготника – 21,1 тыс. рублей, на регионального льготника – 4 тыс. рублей; на пациента с орфанным заболеванием – 404 тыс. рублей. Очень дорогие болезни

При этом есть еще очень сложная категория пациентов, которые входят в 14 так называемых высокозатратных нозологий. Речь идет о людях, страдающих редкими – орфанными – заболеваниями, лекарства для лечения которых стоят крайне дорого.

По данным минздрава края, в 2022 году в регион для таких пациентов поставили препараты на 1,1 млрд рублей. Часть из них – на 628,2 тыс. – детям через федеральный Фонд "Круг добра" (данные за восемь месяцев). И эта сумма еще вырастет, причем по отношению к прошлому году значительно: тогда за весь год "Круг добра" закупил лекарств на 702,2 тыс.

Но взрослым пациентам эти дорогостоящие препараты должен закупать регион. А это огромные средства. В этом году они оценочно составят около 700 млн рублей (примерно на 3 тыс. пациентов) из общих 1,1 млрд (на остальные сотни тысяч).

Лекарства дорогие. Например, "Рисдиплан" для пациентов со спинальной мышечной атрофией (СМА) обходится примерно в 20 млн рублей в год, "Спинраза" – до 40 млн. "Экулизумаб", который стоит 22-32 млн в год, сейчас принимают два пациента в крае, в 2023 году совершеннолетними станут еще пять.

Региональные власти уже не первый год просят федеральные "забрать" на себя обеспечение лекарствами пациентов с орфанными заболеваниями. Это, по их мнению, позволит, во-первых, обеспечить куда большее число других пациентов в регионе, а во-вторых, сэкономить бюджетные средства: при больших объемах закупок стоимость лекарств на федеральных и региональных торгах разнится иногда кратно.

Это, в частности, показывает опыт приобретения одних и тех же препаратов краевыми властями и через "Круг добра". "То есть мы переплачиваем, тем самым ограничивая возможности других", – говорят в минздраве.

Сейчас взрослым пациентам с орфанными заболеваниями нередко приходится добиваться выделения таких нужных, но таких дорогих лекарств через суд.

Средняя стоимость рецепта на одного из них, по оценке минздрава, составляет 89,6 тыс. рублей. Для сравнения: на одного федерального льготника – 1,7 тыс. рублей с учетом средств бюджета и страны, и края, на регионального – 670,6 рублей.

Что предлагают

29 сентября депутаты краевого парламента приняли обращение к Правительству РФ с просьбой рассмотреть возможность передать обеспечение лекарствами людей с редкими заболеваниями (те самые 14 высокозатратных нозологий) на федеральный уровень (внести поправки в соответствующее постановление правительства России).

После совещания в АКЗС его участники протокольно решили выйти с законодательной инициативой, чтобы урегулировать вопросы финансирования и полномочий регионов по обеспечению лекарствами пациентов с орфанными заболеваниями, причем не только конкретными препаратами, но комплексным лечением больного с учетом его сопутствующих заболеваний, а также чтобы перейти на централизованный закуп лекарств для них.

Также участники предложили:

пересмотреть нормативы лекарственного обеспечения, которые уже устарели; учесть в проекте бюджета на 2023 год рост финансирования для обеспечения льготников препаратами; проводить разъяснительную работу с "отказниками" от набора социальных услуг; улучшить логистику доставки препаратов до пациента; провести работу с главами городов и районов по организации системы обеспечения лекарствами; теснее работать с общественными организациями пациентов для выявления проблем и их решений. В структуре обращений по лекарственному обеспечению за январь-август 2022 года наибольший процент составляют вопросы отказа в выдаче льготных препаратов аптекой – 38%, 20,3% приходится на проблемы при получении рецептов в поликлинике. 14,6% составили вопросы по получению лекарств от коронавируса.