"Запроса нет": депутат Лещенко рассказал, доступна ли медпомощь в селах Алтая

Долги алтайских ЦРБ на почти полмиллиарда рублей стали одной из тем последнего месяца. Этой проблеме посвятили несколько отдельных встреч в минздраве, министр строго призвал главврачей жить по средствам, а депутаты АКЗС обратились к федеральным коллегам с просьбой пересмотреть методику расчета, по которой региональном Фонду ОМС выделяют деньги из федерального. Глава профильного комитета краевого парламента Владимир Лещенко рассказал "Толку", как долги влияют на качество медпомощи, можно ли сегодня говорить о ее доступности на селе и почему в крае такой дефицит главврачей.

"Речь не идет о воровстве"

– Изменение методики, увеличение подушевого финансирования – это панацея от проблемы долгов в ЦРБ?

– Речь идет о целевом трансферте на выполнение обязательств по оказанию медицинской помощи населению. Это не просто подушевое финансирование, это общий объем ресурса, поступающего в край. Мы предлагаем пересмотреть методику расчета этой субвенции. В частности, учитывать дополнительные коэффициенты.

Первый – по уровню заболеваемости. Да, у нас больше болеют. В Алтайском крае этот показатель в 1,5-2 раза превышает средний по стране. Для этого есть множество причин. Это влечет за собой дополнительные расходы на лекарственное обеспечение, на увеличение количества обращений каждого больного и т. д.

Второй коэффициент – доля сельского населения. У нас она составляет 42%, когда в среднем по России – 24%. Такая особенность предполагает другую структуру медицинских организаций, другие расстояния, нагрузки внутри лечебных учреждений. В итоге мы имеем широкую сеть, и ее содержание значительно выше. Оптимизировать еще больше ее невозможно, так как это бы существенно уменьшило доступность и снизило качество медицинских услуг.

Мы считаем, что такие корректировки будут более верно отражать особенности регионов. Если говорить о приоритетах, то один из основных для нас – это увеличение подушевого норматива для медорганизаций первого уровня, к которым у нас относятся все ЦРБ. Это дало бы возможность избавиться от кредиторской задолженности, а значит – стабилизировать их работоспособность.

– В минздраве края говорят, что долги ЦРБ – это следствие не только недостаточности средств, но и не всегда эффективного ими распоряжения. Вы общаетесь с главврачами. На ваш и их взгляд, насколько справедлив этот тезис – о не рачительности?

– Нерадивость всегда может быть. Да, минздрав иногда фиксирует единичные нарушения, и эти специалисты уже не работают. Но мы в данном случае говорим об отдельных провальных решениях. Такие случаи были в Ключах, в Быстром Истоке. Но опять же нужно понимать, что речь идет не о воровстве, а, скорее, о неграмотном подходе к определению приоритетов в расходовании средств. Ими в любом случае закрывались потребности больницы. Может быть, где-то сыграла роль недостаточность опыта.

В подавляющем большинстве больниц каждую копейку берегут и средства тратятся исключительно рационально. Таким должен быть общий подход.

Если у тебя зарплата в три рубля, как извернуться, чтобы всех накормить и быт обеспечить? Тут примерно то же самое. Около 80% бюджета медучреждений идет на зарплату. Остальное – на содержание хозяйства и лекарственное обеспечение. Кто-то сам ведет хозяйство, кто-то отдает на аутсорсинг. Поэтому даже сравнивать эффективность расходования одного рубля на единицу обеспечения сложно.

– Связана неэффективность расходования денег с их объемом? Если бы средств было больше, они бы тратились рациональнее, без перекосов?

– Думаю, да. Как я уже сказал, на зарплату уходит до 80% всего бюджета. На фоне необходимого размера затрат у медучреждений остается целый раздел, не "прикрытый" финансированием. Вот тут и возникают ошибки или перекосы.

У меня нет намерения заранее оправдывать тех, кто допускает финансовые нарушения. Причины у каждой ситуации свои, но недостаток средств очень часто входит в их число. И это напрямую сказывается на том, что пациента не удовлетворяет конечный результат с точки зрения доступности помощи, гарантий, наличия медикаментов и т. д.

И тем не менее все медицинские организации работают, оказывают помощь. Нередко главврачей, напротив, нужно поблагодарить за то, что они, находясь в сложной ситуации, находят решения.

"Не все готовы к ответственности"

– Почему такое большое число ЦРБ – около 30, в которых нет главных врачей?

– Сейчас в 21 таком учреждении – исполняющие обязанности главврачей. За 2021 год назначили 10 человек на руководящие должности. За первый квартал этого года – восемь. Еще остаются четыре главврача, которые параллельно курируют смежные по территориям больницы.

Главврачи – часто заложники того, о чем мы говорили выше. Но одни испытывают профессиональное удовлетворение, находя решения и решая проблемы, а другие психологически не готовы к таким вызовам.

К врачу, который работает исключительно как лечащий врач, общается с пациентами, уважительно относятся. Отвечать за себя всегда легче. И я понимаю, что не все готовы к ответственности другого рода, даже те, кто уже попробовал себя на поприще главврача. Для них это не просто. Руководить коллективом – это искусство. Особенно на фоне той ответственности и того обвала напряжения в работе, которые были связаны в ковидом.

Сейчас в резерве есть 30 кандидатов на посты главврачей. Не все они готовы к переездам. Идет отбор. Внутри медучреждений тоже происходит "вызревание" тех, кто готов и способен возглавлять больницу. Для этого должен быть стержень, определенные личностные качества.

– А финансовая мотивация есть?

– К сожалению, тут, скорее, обратная ситуация. Главврачи – одна из среднеоплачиваемых категорий среди медработников. В материальном плане о большой мотивации говорить не приходится. Это, скорее, реализация личных амбиций, проявление таланта и признание коллег.

"Многие – на совместительстве"

– Одной из причин высокой задолженности, например, в Угловской ЦРБ называют высокую укомплектованность кадрами, что предполагает увеличенный фонд оплаты труда. При этом в крае активно борются с кадровым голодом, ищут врачей. Представим, что штаты укомплектовали. Это, получается, будет не выгодно больницам?

– При доукомплектовании штата фонд оплаты труда принципиально не увеличивается. Эти средства перераспределяются. Сейчас многие работают на внутреннем совместительстве, но без полной нагрузки. А если появляется специалист, то он уже ее несет. Это в любом случае усиление медицинского потенциала медучреждения.

К тому же сегодня, если кадров на местах недостаточно, больных приходится направлять в краевые и федеральные учреждения. Лечение производят там, соответственно, туда перенаправляется финансирование, идут взаиморасчеты, больница теряет на этом. А при наличии собственного специалиста деньги остаются в больнице.

Главное, о чем тут нужно говорить, – об увеличении доступности и качества медицинской помощи.

"Я под нож такого хирурга не лягу"

– К слову об этом. Сегодня много говорится о доступности медпомощи. Как вы лично ее оцениваете, особенно в сельской местности? Думаю, для вас не секрет, что многие жители говорят: полноценную помощь можно получить только в крупных медцентрах, а в обычной ЦРБ максимум в экстренном случае капельницу поставят. В крае содержится большая сеть больниц, амбулаторий. Но при этом люди не чувствуют доступность. Как это соотносится друг с другом?

– Тиражировать на каждой территории тот уровень, который бы хотелось, расточительно и неправильно. Нет реального запроса повсеместно даже по количеству жителей. У специалиста не сможет сформироваться профессиональный навык, если у него не будет регулярной достаточной нагрузки.

Поэтому модель организации и меняется. Но не в ущерб доступности. Окружные больницы, например, в Славгороде, Камне-на-Оби, Заринске, Алейске наполняют потенциалом, позволяющим решать проблемы населения сразу нескольких районов. Здесь представлена специализированная помощь, здесь короткое плечо доставки, строятся новые поликлиники.

Обычно ЦРБ предоставляют профилактическую, неотложную и скорую помощь, плюс те виды специализированной, которые уже де-факто сложились на территории.

Самодостаточные по уровню оказания помощи больницы работают там, где население составляет свыше 20 тыс. человек. А у нас больше 40 районов, в которых проживет меньше людей. И здесь, согласно федеральным нормативам, объемы помощи секвестируется, штатное расписание приводится в соответствии требованиям и фактическими запросами.

– А можно ли говорить о коротком плече с точки зрения транспортной доступности? Иногда люди едут в больницу десятки километров. А еще и автобусов нет, такси дорогое.

– Знаете, у меня есть возможность сравнивать подход в разных территориях примерно с одними условиями. В одной пациент, даже если не согласовал свой визит в больницу, обязательно попадает к специалисту, может быть, ему придется подождать, но его примут, помогут или скажут, что дальше делать.

Это дает населению, которое иногда действительно добирается на перекладных и не всегда физически может приехать в медучреждение по времени, ощущение внутренней защищенности.

А в другой территории человек добирается как-то, тоже не имея гарантий на прием у врача, и может в итоге никакой помощи не получить.

Да, бывает сложно добраться. Но на одной территории человек в любом случае почувствует заботу, а на другой – нет.

– От чего это зависит?

– От отношения к пациентам, от традиций и сложившейся на территориях сопричастности муниципалитетов и т.д.

– И тем не менее. Ведь власти понимали, как обстоят дела с транспортной обеспеченностью в крае. И однако решения о концентрации специализированной помощи в крупных центрах принимались. Разве не получалось, что система здравоохранения выстраивалась без учета доступности?

– Я бы не связывал реорганизацию с пассажироперевозками. Это все-таки разные вещи. Главным фактором принятия решений было качество оказания помощи – то, о чем я говорил выше.

Невозможно, например, в каждой ЦРБ делать эндоскопические операции на высоком уровне. Если врач каждый день или хотя бы 100-200 раз в год не проводит манипуляции, то навык и мастерство не вырабатываются, и можно только навредить пациенту. А ведь при этом затраты на содержание будут идти.

В Новоалтайске как получилось с роддомом? Две роженицы, два ребенка – на четыре этажа. Врачи, понимая профессиональные риски, сами отказались от участия в оказании этого вида помощи. А среднему медперсоналу очень понравилось: пациентов мало, работы мало, оплата труда сохраняется. Это поведенческие модели.

Поэтому где-то в удаленных территориях такой персонал просит сохранять коечный фонд, например, в хирургическом отделении. Но, извините, я бы под нож такого хирурга не лег и близких бы не пустил. А почему тогда другие должны это делать и рисковать своей жизнью или жизнью свои родных?

Да, бывает, что появляется самородок, талантливый врач, уникальный хирург или другой специалист, тогда нет вопросов. У нас в отдельных ЦРБ делают те же эндоскопические операции на высочайшем уровне. В таких отделениях и больницах не только сохраняется этот профиль, но и формируются потоки пациентов из других территорий.

Не больной, а "кошелек"

– То есть вы считаете, что процесс реорганизации, формирования медцентров – правильный? И не нужно сохранять условно амбулатории, ФАПы под боком там, где по нормативам они уже не нужны?

– Врача или фельдшера, как вы говорите, "под боком" можно рассматривать как доверенного специалиста, который знает анамнез пациента, историю его лечения, образ жизни и т. д. Он, кроме того, круглый год занимается профилактической работой с населением. Если он заинтересован в пациенте, то найдет способ поставки лекарства, подскажет, когда нужно пересдать анализы, не будет зря "гонять", а в случае необходимости направит к нужному врачу или в нужное медучреждение.

Отсюда и идет решение о том, что на местах должны остаться ФАПы с автоматизированными рабочими местами, возможностью забора материалов, телемедициной – чтобы специалист на месте мог собрать базовые параметры и исходя из этого принимать дальнейшие решения.

– То есть все-таки важно, чтобы на месте оставался специалист?

– Конечно, тогда пациент будет защищен. И его обращение в более крупные центры будет понятным – не самоназначением, а исходя из рекомендаций специалиста.

– Это какая-то идеальная система.

– Но она вполне возможна. Информатизация идет. Интернет почти во всех ФАПах есть, оборудование компьютерное закуплено, поэтапно идет освоение. Да, не везде есть устойчивая связь, особенно в предгорной местности, много возрастных работников, и с их адаптацией тоже есть сложности. Но мы идем к этому. Мы понимаем, какой должна быть система оказания помощи.

А не так, как у нас бывает: вырвался человек в Барнаул, попал в клинику – и все обследования нужно успеть пройти. Я даже сочувствую этим пациентам, потому что иногда в них могут увидеть "кошелек", а не больного.

Поэтому и нужна система, когда на месте жительства должен быть тот инструментарий, который позволит определять маршрут движения пациента. Условно сняли кардиограмму, отправили ее в кардиоцентр, определили, что нужно делать дальше, к какому специалисту и когда пациент должен появиться на прием.

– Вы считаете, это реально может работать?

– Реально, конечно. Если бы не ковид, уже бы запустили эту систему. У нас даже технически уже почти все готово. Коронавирус приостановил, конечно, внедрение. Наша первоочередная задача – подключить отдаленные территории. Потому что, скажем, в Павловском районе данная модель работает. Но пригород – это всегда немного другая история, не показательная.

– Какие основные препятствия в этом могут быть?

– Психологическая адаптация персонала. Это же совсем другой уровень организации оказания помощи, более технологичный, пациентоориентированный. Плюс зарплата невысокая, хотя по сути мы делегируем фельдшеру врачебные функции. То есть должны быть достойные признание и оплата.

Еще одно препятствие – это страх и риск принятия решения. Да, изначально всех учат диагностировать и лечить, но потом это уходит. Необходима дополнительная профподготовка.

Взывать к совести

– О какой помощи просят сами главврачи – о чем-то, на что они повлиять не могут?

– Я бы здесь, скорее, от себя сказал, за них. О проблеме профилактики социальных инфекционных заболеваний на территориях. Насколько комплексно она решается? И я не о главврачах говорю – у них свой функционал.

Вот возьмем туберкулез. Уже диагностированные случаи, конечно, сопровождаются. Но нужно проводить выявление скрытых форм – поголовные скрининги – флюорографию раз в год.

Есть организованная часть населения, за которую, например, работодатель несет ответственность. А вся неорганизованная часть чья? Взывать к их дисциплине и совести этих людей бесполезно, все это понимают. Среди них часто бывают люди, ведущие асоциальный образ жизни.

Тут, я считаю, обязательно должны включаться органы власти – поселковый совет, участковый. Если семья многодетная, то еще и социальные службы.

То есть тема вроде медицинская, а решать ее нужно совместно. И это я только один пример привел. Вопрос – все ли готовы к такой работе?

30% муниципалитетов даже не имеют программ профилактики социальных инфекционных заболеваний. Я это расцениваю как непонимание ими своей роли. И вот тогда главврач остается один на один с этими хлопотами.

Есть главы, которые воспринимают здравоохранение как зону своих интересов – не в правовом смысле, а как фактор влияния на уровень жизни людей, как сферу заботы. Они чувствуют свою сопричастность. И есть территории, где главы дистанцировались – это, дескать, не их тема, и у главврачей свои заботы, а заложником остается население.

– Вы же понимаете, что скажут главы? Что любые полномочия и действия требуют финансового подкрепления. Они и так все время остаются за все ответственными и крайними.

– Социально-экономическое развитие территории – их ответственность. Она предполагает доступность медицинской помощи? Конечно. Есть еще и соглашения с минздравом края – выполняйте их. Я вас уверяю, что, если глава будет на это настроен, и минздрав, и другие органы власти пойдут ему навстречу, понимая, что речь идет о здоровье населения.

Я приведу пример Алейского района. Даже во время ковида по инициативе главы района возрастное маломобильное население на муниципальном транспорте в выходные дни привозили в поликлинику, которая работала в эти дни только для этой категории пациентов, чтобы сделать этапный срез их здоровья и скорректировать лечение. Главврач, конечно, поддержал данную инициативу! У главы болела душа за этих людей, а медики откликнулись. При этом никто не делил полномочия, просто взяли и помогли друг другу.