Как "кривые" расчеты, злоупотребления и "эхо пустых палат" привели ЦРБ к долгам

38 медучреждений Алтайского края, в том числе 26 центральных районных больниц имеют просроченную задолженность от 2 до 60 млн рублей, сообщили "Толку" в региональном минздраве. На ее погашение нужно около 500 млн рублей. Власти региона будут просить помощи у Федерации, в том числе 31 марта депутаты намерены утвердить обращение в правительство о пересмотре формулы, по которой определяют суммы ОМС для регионов.

Замминистра здравоохранения края Константин Гордеев рассказал "Толку", почему больницы накапливают долги, какую роль в этом играют зарплаты медиков и при чем тут эхо пустых палат. По этой же теме недавно на коллегии резко высказался и глава минздрава региона Дмитрий Попов.

"Кривая" методика

Проблема долгов ЦРБ – хроническая. Еще на начало 2018 года она составляла 950 млн рублей. Но тот год был успешным для здравоохранения – бюджет терфонда ОМС (ТФОМС) вырос на 20%, власти сумели погасить львиную долю долга, оставалось 140 млн рублей задолженности. Но сейчас она вновь колеблется в районе 500 млн, рассказывает Гордеев. Самая высокая – в Ключевской больнице (60 млн).

По его словам, вовсе не все ЦРБ ходят в должниках. Но есть среди них "хроники", а есть те, у кого получается балансировать. Причины такой разницы, во-первых, в способе финансирования учреждений из ТФОМС, во-вторых, в качестве управления больницей, говорит замминистра.

Средства ТФОМС – основной источник, из которого формируются бюджеты ЦРБ.

Бюджет терфонда формируется из двух частей. Две трети – это субвенция федерального фонда из тех денег, что перечисляют работодатели. Еще примерно треть выделяет региональный бюджет за неработающее население, объясняет Гордеев. Норматив на одного неработающего человека – 18 864,6 рубля в год. Всего край в 2022 году выделил около 13,7 млрд рублей на эти цели. А общий бюджет терфонда – 38,4 млрд рублей.

Методика, по которой федеральный фонд считает, сколько денег направить в тот или регион, достаточно сложная, говорит Гордеев. Она включает в себя массу коэффициентов — от протяженности дорог и состояния материальной базы до коммунальных тарифов и структуры населения.

"Но мы считаем, что она не до конца учитывает территориальные особенности. Например, высокую долю сельского, нетрудоспособного населения в крае, уровень выявления заболеваний, – говорит замминистра. – Цель обращения в правительство России как раз в том, чтобы учесть эти региональные характеристики".

Дешевые "души"

Районная или городская больница может получить деньги двумя основными способами, объяснил Гордеев.

Первый – подушевое финансирование, оно зависит от численности прикрепленного населения и применяется в учреждениях первого уровня. Например, именно так финансируются поликлиники. С 2018 года в Алтайском крае на этот способ финансирования перешло и большинство ЦРБ – порядка 45 учреждений, рассказал Гордеев. Второй способ – оплата за оказанную услугу. Есть специальный их перечень с указанием стоимости каждой: условно удаление аппендикса стоит одну сумму, а лечение холецистита – другую. Так финансируются только стационары. В Алтайском крае это специализированные учреждения, например большая часть горбольниц, межрайонные центры в Славгороде, Заринске, Алейске, Камне-на-Оби и т. д.

Норма на одну "душу" населения определяется для каждой территории отдельно, то есть объем денег, выделяемых на одного жителя, прикрепленного к ЦРБ в Тогуле, будет отличаться от суммы, скажем, в Шипуново.

По словам Гордеева, сумма варьируется от 426 рублей в месяц на одного жителя в Целинном районе до 610 – в Угловском. Самое большое число жителей прикреплено в Павловском районе, там норматив – 450 рублей.

Эти цифры индексируются ежегодно, но динамика крайне скромная – менее 5%, а где-то и менее 1%, по данным за 2020-2021 годы, говорит Константин Гордеев.

В некоторых случаях подушевого финансирования не хватает для обеспечения даже необходимых затрат ЦРБ, и ряд больниц, особенно с хронической задолженностью, сумели это доказать учредителю – минздраву и ТФОМСу.

Гордеев рассказал, что главврач Завьяловской ЦРБ в 2021 году добилась, чтобы больница финансировалась не по подушевому принципу, а за оказанные услуги, так как настаивала, что провела расчеты, и в условиях, когда в ЦРБ лечатся жители четырех районов, это выгоднее.

"Но переломить ситуацию она так и не смогла — заработать столько, чтобы погасить задолженность. Старые долги "накрывают" все равно. И в итоге мы получаем резонанс в СМИ", – говорит Гордеев.

Зарплаты в 170 тысяч

Если суммировать все факторы, то можно выделить несколько причин, по которым ЦРБ всегда балансируют на грани финансового выживания.

Первая – несбалансированные фонды оплаты труда (ФОТ) и штатные расписания, уверены в минздраве.

В 2021 году, по данным министерства, 60% от общего размера финансирования медучреждений – 26 млрд рублей – пошло на оплату труда. Но если в городах ФОТ составлял 55% бюджетов, то в районах достигал 85%, а некоторых ЦРБ почти все деньги уходили именно на это. И именно в районах куда бОльшая доля средств, чем в городах, выплачивалась немедицинскому персоналу.

"А еще нужно заплатить за услуги ЖКХ, связь, бензин, рассчитаться с поставщиками продуктов, лекарств", – говорит Гордеев.

Министр здравоохранения края Дмитрий Попов на прошедшей недавно коллегии минздрава высказался по этому поводу резко:

"Когда кому-то хочется сказать о низкой зарплате, я бы хотел посмотреть в глаза некоторым руководителям и врачам, которые имеют зарплаты выше, чем в организациях, работающих в круглосуточном режиме. Когда у них нет ни экстренной помощи, ни реанимации, ни хирургии, а хирург получает 144 тысячи! Ребят, вы куда-то смотрите-то? Мы почему удивляемся кредиторской задолженности? Как можно платить контрагентам, имея в структуре 95% ФОТ?!".

Его заместитель, впрочем, раскрывает секрет высоких зарплат у ряда врачей:

"Конечно, мы иногда спрашиваем, кто тот золотой человек, который получает 120-130 тысяч рублей. А нам объясняют: "А вы понимаете, что он один?" То есть он полдня в поликлинике, потом в стационаре, берет минимум два дежурства в неделю (одно — не меньше 3,5 тыс. стоит) да еще и совмещать может как гинеколог или другой узкий специалист. И вот она зарплата в 120 тысяч".

С немедицинским персоналом ситуация сложнее.

"Вот у нас ЦРБ – даже налоги не смогла заплатить, счета арестованы, но при этом у заместителя главного бухгалтера зарплата в 170 тысяч рублей (налоговая служба подала в суд иск на одну из ЦРБ. – Прим. ред.). И когда нам говорят, что не хватает подушевого финансирования, то понимают, куда его тратят?" – приводил пример Попов.

Гордеев также настаивает – в первую очередь минздрав просит ЦРБ тщательно проанализировать нагрузку и зарплаты немедицинских работников:

"Простой пример – в учреждении уволилась уборщица. Никто не думает распределить ее нагрузку между оставшимися, берут нового человека. Или сантехник умер – нанимают нового на полную ставку, хотя прежний приходил раз-два в неделю. Да, есть больницы, где состояние сетей очень плохое, и там такой специалист необходим каждый день. Но не везде".

Иногда, говорит замминистра, даже главы районов вмешиваются. Например, в селе построили модульный ФАП. "Глава звонит и спрашивает, зачем перевели уборщицу на 0,25 ставки. Но там стены – сэндвич-панели, на полу линолеум, 65 кв. метров. По федеральным рекомендациям, полная ставка дается при 400 "квадратах"", – привел пример Гордеев.

Аргумент некоторых главврачей "это же всего одна уборщица на МРОТе" его тоже не убеждает: "В год со всеми налогами это 300 тысяч рублей".

Он напомнил, что после решения Конституционного суда 2019 года все компенсационные выплаты (например, за ночные дежурства, районный коэффициент) должны начисляться сверх МРОТа.

"А у нас много людей на МРОТе в отрасли: из общих 50 тысяч не менее 15 тысяч", – говорит замминистра.

Новая методика для "сдувания" штатов

Минздрав предложил больницам новую методику расчета зарплат — прежнюю создавали в 1970-х годах. Диана Борисова, начальник планово-финансового отдела, презентовала новый подход на коллегии.

Зарплата главврача будет определяться согласно условиям трудового договора с ним, его заместители и главный бухгалтер будут получать 90% от того, что установлена для руководителя, зарплата медперсонала будет рассчитываться в целом как прежде с сохранением установленных стимулирующих и компенсационных выплат, при определении зарплат прочему персоналу предлагается исходить из фактически сложившегося уровня оплаты труда за предыдущий год и закладывать коэффициент индексации, но только там, где это позволяет финансовое состояние.

Получателям МРОТа его и сохранят.

Это позволит, считают в минздраве, рационально составлять штатные расписания, не плодить вакансии, не закрывая их и даже не занимаясь поисками соискателей: "Мы должны понимать, чем каждая ставка может быть обеспечена".

1 апреля все больницы должны будут защитить свои штатные расписания, сказал Дмитрий Попов:

"Будьте готовы по каждой вакансии объясниться, предоставить заявки в медицинские колледжи. Опыт Бийска показал, что таких заявок не делается. Зачем тогда мы раздуваем штаты, если не собираемся замещать вакансии?"

Гордеев признает – дефицит врачей в определенном смысле выгоден медучреждениям:

"Это замкнутый круг. Мы, с одной стороны, должны человека в больнице удержать. А с другой, если мы замещаем вакантное место, это может привести к перераспределению средств внутри учреждения".

В регионе нет ЦРБ, где было бы меньше 180 человек персонала. ФОТ в них составляет не менее 50 млн рублей в год. Общий бюджет учреждений начинается от 70 млн рублей. В некоторых районах, говорит Гордеев, это чуть ли не градообразующие предприятия, на которых самый высокий уровень оплаты труда.

А между тем под анонсом прямого эфира с Дмитрием Поповым в аккаунте правительства края жители пишут о дефиците кадров:

"Быстрый Исток. Почти год нет зубного врача, нет психиатра, невролога и т. д. Детей приходится возить в платные клиники. Скорую ждем больше часа. Люди брошены на самолечение, помощь не оказывается. Когда будут улучшения ситуации? Дорога до платных врачей обходится от 2 тыс., приемы почти все платные. Как нам выжить?"

"Табунская райбольница. Нет хирурга, и прием в городе за деньги или проще умереть. Терапевт сутками работает, его всей больницей оберегают, только чтоб не сбежал".

"Троицкая ЦРБ. Один хирург на всю больницу. Лора нет, невролога нет, кардиолога нет. Специалисты в больнице по каким-то причинам не задерживаются".

Тяжелое наследство

Еще одна причина возникновения долгов — большие затраты на содержание.

"По нормативу койка в стационаре должна работать 300 дней в году. В учреждениях первого уровня, дай бог, чтобы она 250 работала, а то и меньше. Там просто нет достаточного числа больных. Эхо можно ловить в некоторых отделениях, – говорит Константин Гордеев. – Но от больниц никто не хочет отказываться".

В Алтайском крае самая большая сеть медучреждений в Сибири – 160 организаций. Из них только 40 полностью финансирует региональный минздрав. Это те учреждения, которые занимаются социально-значимыми заболеваниями – противотуберкулезные, психиатрические и кожные диспансеры. В них кредиторской задолженности нет.

Более того, рассказал он, представители регионального минздрава, защищая программу поддержки первичного звена в Москве, добились сохранения ЦРБ в территориях региона. Хотя, опять же по федеральным нормативам, около десятка больниц нужно было закрыть или перевести в участковые. Но специфика равномерного расселения в крае не позволяет это сделать.

А у многих ЦРБ – большой объем имущества. Скажем, в Угловском районе, привел пример Гордеев, есть две крупные участковые больницы по 600 кв. метров каждая: "Мы их закрыть не можем. Содержание каждой обходится в год в 1,5 млн рублей. При этом там высокий процент укомплектованности штата. Плюс социально активное население – семипалатинцы. У больницы просроченная задолженность – 43 млн рублей".

По словам замминистра, даже от неиспользуемого имущества избавиться практически невозможно – оно никому не нужно.

"Аварийное сносим, как, например, здание бывшего травмпункта в Рубцовске, где располагался музей, об этом писали многие СМИ. Мы его держали-держали, пытались продать. Но в итоге устали разбираться с полицией, потому что там то бомжи костры жгли, то дети стекла били. И в итоге снесли", – рассказал Гордеев.

Больницам тоже должны

У больниц есть и дебиторская задолженность – им должны около 80 млн рублей. В основном это деньги за оказанные по договорам услуги – за проведение профосмотров работников учреждений образования, сельхозпредприятий, правоохранительных органов.

"Нам должны муниципалитеты и даже некоторые федеральные структуры. Например, только органы внутренних дел – около 2,5 млн, они рассчитываются раз в году", – говорит Гордеев.

Долги могут вырасти

По мнению Гордеева, нет никаких гарантий, что сумма задолженности, даже если ее погасить, не начнет вновь формироваться. А в текущих условиях – особенно.

"Кто-то уже столкнулся с непоставкой лекарств, расходных материалов, с изменением цены даже на заключенные контракты. И это все дальше будет продолжаться", – сказал Попов на коллегии.

То есть расходы, не связанные с зарплатами, уже начали расти.

Сейчас минздрав использует разные формы контроля. "Установили на всем транспорте ГЛОНАСС – контролируем расход бензина. Ставим камеры в столовых, чтобы сумки не выносили", – говорит замминистра.

Минздрав организует также совместные закупки. Наиболее эффективно это работает при закупе лекарств. А вот с продуктами такая практика работает невсегда.

"Общая закупка той же картошки иногда кратно выше по цене, чем по прямому договору с конкретным поставщиком", – говорит Гордеев.

Вопросы и противоречия

В целом система финансирования ЦРБ вызывает немало вопросов.

Учредителем ЦРБ является минздрав. Финансируется большинство из них ТФОМСом. Зарплаты начисляют главврачи по рекомендованным методикам. То есть сразу несколько точек принятия решения с разным уровнем контроля и полномочиями.

Задача экономии средств с одной стороны наталкивается на проблему удержания персонала с другой, которого и без того – острый дефицит, и многие медики уезжают в другие регионы на более высокие зарплаты.

Есть цель сократить недостаток специалистов в медучреждениях, но при этом наличие вакансий экономически выгодно ЦРБ.

Данные о заоблачных зарплатах административных работников сталкиваются с жалобами среднего и младшего медперсонала на невозможно низкие для нормальной жизни выплаты.