"Я по статье сяду". Алтайские педиатры боятся выполнять новый приказ о прививках

Почти год назад, 6 декабря 2021-го, минздрав РФ выпустил приказ о новом национальном календаре профилактических прививок. Но главным новшеством стали методические рекомендации к этому документу, которые освободили медиков от необходимости каждый раз неукоснительно соблюдать временной интервал между вакцинами: теперь можно вводить разные прививки как одновременно, так и через какой угодно срок, хоть на следующий день. Но на практике медики требуют ждать целый месяц. Почему так и можно ли что-то с этим сделать, разбирался "Толк".

"Какая вам разница?"

Жительница Барнаула Наталья Мокрушникова, мама восьмимесячной дочери, случайно обратила внимание, что у ребенка не сделана ни одна вакцина препаратом "Превенар 13" от пневмококковой инфекции. Хотя первая прививка от этого заболевания положена еще в двухмесячном возрасте. Обратившись за разъяснениями в свою 14-ю поликлинику, женщина, по ее словам, услышала следующее:

"Мне сказали примерно так: "Мы стараемся его позже ставить, так как дети переносят его тяжело и его нельзя совмещать с другими вакцинами". Еще и добавили: "Вам какая вообще разница, до года успеем два компонента поставить, вы же не собираетесь в год в садик, а дома откуда этой инфекции взяться?"

За все время с двух месяцев дочери мы были у двух педиатров, и хоть бы кто заикнулся про отсутствие прививки!"

При этом на самом деле "Превенар" совмещают с любыми другими вакцинами (кроме БЦЖ), а нацкалендарь – это не просто рекомендации, а гарантия населению, и его обязаны исполнять так, как он написан, в отношении здоровых детей (у кого нет медотвода).

Смирившись с фактом отсутствия прививки, женщина решила форсировать процесс. Зная, что с прошлого года интервал между разными вакцинами может быть любым, она пришла с ребенком за прививкой через 21 день от постановки последней. Но все закончилось скандалом: медики упорно настаивали, что нужно ждать месяц.

"Я дошла даже до заместителя главврача по детству Натальи Червяковой. Без разницы, как об стену горох. На все просьбы был ответ: "Вы что, хотите, чтоб мы в тюрьму сели из-за вашего ребенка?" и прочие попытки выставить меня неадекватной. Обвиняли в том, что я готова затыкать свою дочь, пока у нее есть живые места.

Просила отказ письменный от вакцинации – не дали. "Мы не обязаны", "Мы что, должны знать все номера приказов наизусть?" Я в шоке, если честно", – признается Наталья.

Женщина написала в соцсети главврачу поликлиники, но решения своего вопроса не добилась. 3 ноября Наталья уже отправила ему письменную жалобу по почте, а также написала через онлайн-приемную в минздрав региона. Ее жалобу уже приняли к рассмотрению. Если и в этом случае не будет результата (например, никого не накажут за отсутствие у ребенка без оснований необходимых прививок), жительница Барнаула намерена обратиться в прокуратуру.

"Если я заводила разговор об обязанностях (в частности, об отсутствии у дочери прививок), мне говорили: "Ну это же рекомендации". А когда я им приводила рекомендации относительно сроков постановки разных вакцин, они использовали этот же аргумент в другую сторону. Мол, это же другое! Ужасно было осознать, что такое отношение везде, начиная от медсестер процедурки до самого верха.

Кстати, мне никто не объяснил, почему нельзя. То боятся реакции, то "нагрузка на печень колоссальная". Видимо, инфекция, от которой малыш может умереть меньше чем за сутки, ерунда по сравнению с какой-то ужасной реакцией на прививку", – с горечью констатировала Наталья.

Ситуация семьи осложняется тем, что ребенку нежелательно делать прививки в одно из бедер (а детям до года внутримышечные вакцины делают исключительно в бедра). Из-за этого весь график вакцинации серьезно сдвигается. И для Натальи и ее дочери новые рекомендации к нацкалендарю – о том, что месячный интервал не обязателен, – могли бы стать решением этой проблемы.

А как положено?

Практика ревностного соблюдения месячного (а по другим вариантам 28-дневного и даже четырехнедельного) интервала продолжается и в Алтайском крае, и по всей России, если судить по жалобам родителей в соцсетях и чатах. Большинство не спорят, а у тех, кто пытается, не обходится без обращений к руководству поликлиники и/или чиновникам. Ждать месяц требуют не по причине нездоровья ребенка – именно просто так, потому что "так положено".

И это удивительно, ведь на самом деле положено не так. В методических рекомендациях по проведению иммунизации к приказу №1122н от 24 января 2022 года черным по белому написано:

"В настоящее время в соответствии с международной практикой допускается введение неживых вакцин с любым интервалом между собой, при введении живых вакцин рекомендуется интервал один месяц между живой и неживой вакцинами, также допустим любой интервал".

Исключения: интервал между вакцинами, имеющими один и тот же антигенный состав, должен составлять минимум четыре недели (то есть, например, между разными дозами "Превенара" нужно ждать хотя бы месяц); интервал до и после введения вакцин против туберкулеза (БЦЖ) составляет один месяц (за исключением вакцинации новорожденных в роддоме, где прививают еще и от гепатита В).

Интересно, что в предыдущей версии приказа (№125н) уже не было фразы о необходимости интервала в один месяц. Но в порядке проведения вакцинации, который относился к эпидкалендарю, она осталась. Теперь же рекомендации более четкие. Но этого, очевидно, недостаточно.

Почему так?

"Логика, видимо, такая: что-то поменялось, не понятно, как теперь правильно, – делай, как привык. Это точно не вредит, – рассуждает директор автономной некоммерческой организации (АНО) "Коллективный иммунитет", автор известного научно-популярного блога "Антонина О. Вакцинах", биолог Антонина Обласова. – Формулировки в документах неточные, непонятные. К тому же из-за того, что медики завалены кучей бумажек, никакого фокуса на эту тему не было. У нас же спускают сверху. Не объясняют, почему поменяли, почему так лучше пациентам и работникам".

Проверяющие органы тоже в общей массе плохо знают базу, подчеркивает эксперт: "Например, депздрав Москвы отвечает: да, есть приказ, но все равно будет месяц между вакцинами от гриппа и ковида. Почему? Потому что!"

Все это происходит, считает биолог, от некорректного преподавания и строгих рамок, в которых работают медики:

"У нас же как учат: делай так. Шаг вправо, шаг влево – расстрел. Человек всю жизнь работал и верил, что с меньшим интервалом делать опасно, а тут ему раз – и можно. Не все в это могут поверить вот так запросто.

Медработник как рассуждает: если что-то случится, виноват будет не автор закона, все спустят на него, сделают крайним, даже если все было сделано правильно. И с медотводами так же. Это влечет реальный вред для пациента, когда речь идет, например, об экстренной вакцинации: ой, у вас месяц с "Пентаксима" не прошел, вам нельзя экстренно от кори привиться".

На фоне этого у населения зачастую отсутствуют знания о своих правах, а те, кто в курсе, редко решаются дают обратную связь, если что-то нарушается. "То есть ни сверху, ни снизу никто не "пинает" – нет спроса на изменения", – констатирует Обласова.

В итоге пациенту проще найти другого врача, чем исправить того, кто не знает, как правильно.

"Мы пытаемся что-то поменять. Создаем справочные материалы, просим пациентов относить их в поликлиники и в частные центры, пытаемся с регуляторами взаимодействовать, но польза от этого процесса очень далека от 100%", – говорит директор АНО "Коллективный иммунитет".

Алтайские врачи: "Приказ есть приказ, но нам нужна защита"

А вот в клинике доказательной медицины "Детский доктор" в Бийске детей прививали с интервалом менее месяца и до выхода нового нацкалендаря – согласно международным стандартам.

"Мы в своей работе должны руководствоваться приказом, а не личным мнением, – говорит основатель клиники, педиатр Галина Красоткина. – Доктора (и коммерческие, и бюджетные) обязаны быть ознакомлены с документом.

Откуда взялся интервал? Дело в том, что иммунитет на вирусные антигены в среднем вырабатывается четыре недели, за этот период нарастают зрелые антитела. И раньше считалось, что сначала надо ввести один антиген, подождать, пока организм его "переварит", и только после этого вводить другую вакцину. Сейчас уже доказано, что иммунный ответ не снижается, если ввести несколько антигенов сразу, организм со всем прекрасно справляется".

Один из педиатров Барнаула, работающий в частной клинике, на условиях анонимности рассказал "Толку", что причины такой ситуации кроются в банальном незнании о вышедших документах, отсутствии четких формулировок в приказе о нацкалендаре и внутренних устных приказах частных учреждений.

"Далеко не все организации ознакомлены с нововведением. А в некоторых есть внутренние устные приказы. Условно заведующая может запретить, а большая часть людей не будет с ней спорить", – утверждает специалист.

Кроме того, не последнюю роль в этой ситуации, по мнению доктора, играет отношение населения к вакцинации:

"Многие люди идут на прививки с опаской и настороженностью, и, чтобы не поднимать градус напряжения в этой теме, часть специалистов предпочитает даже не заводить разговор о чем-то выходящем за привычные рамки".

Родитель вполне может получить вакцинацию согласно актуальному приказу, но пока что придется пройти через аргументирование своей позиции, уверен врач. Причем убедить нужно будет не педиатра, а его непосредственного начальника.

"Хотя сейчас в некоторых клиниках активно изучается правовая база, чтобы перейти на новый формат. Это важно, ведь врачам тоже нужна защита. Ситуации с жалобами очень частые. И нет уверенности в том, что даже если врач поступил правильно, но на него поступила кляуза, эксперты встанут на его сторону. Этот факт для многих является определяющим.

Прогресса в этом вопросе можно достичь при наличии простых понятных формулировок, исходящих из официальных источников (подразделений минздрава РФ). Но пока этого не происходит".

Чиновники: "Все в курсе, все работают"

При этом в профильном ведомстве серьезной проблемы не видят.

Минздрав РФ в ответ на запрос "Толка" заявил, что приказ №1122н размещен как на сайте ведомства, так и доведен до субъектов РФ через систему электронного документооборота. В свою очередь, минздрав Алтайского края направлял этот документ информационным письмом от 27.12.2021 № 21-13/ЛПУ/4071 руководителям краевых медицинских организаций для использования в работе.

В декабре 2021 года и в феврале 2022 года в Алтайском крае проводили обучение педиатров в рамках ВКС на "Часе педиатра" с участием врачей-педиатров всех районов региона.

Минздрав Алтайского края утверждает, что ежемесячно проводит анализ привитости населения в рамках соблюдения национального календаря прививок и выполнения плана вакцинации.

Перед постановкой вакцины обязателен осмотр врача (фельдшера).

"При отсутствии противопоказаний с учетом ранее введенных доз врач назначает дальнейшую схему прививок с учетом требований не только методических рекомендаций и нацкалендаря, а в первую очередь инструкций к вакцинам с учетом индивидуальных противопоказаний или временных медицинских отводов у конкретного пациента.

Врач-педиатр не отказывает в вакцинации разными препаратами с интервалом менее месяца после последней прививки, если при этом ребенок здоров, а составляет индивидуальный график прививок с учетом требований действующих регламентирующих документов, возраста ребенка и инструкции по применению к препарату", – говорят в минздраве.

Между тем нередки случаи, когда подходы к вакцинации меняются, а препараты в поликлиниках остаются и продолжают какое-то время поступать со старыми инструкциями.

"Но врач предпочтет перестраховаться и сделать так, как сказано в инструкции, даже если она противоречит приказу. Потому что он исходит прежде всего не из интересов пациента, а из гипотетической ситуации, когда что-то случилось после постановки вакцины и на него нажаловались", – подчеркнула биолог Антонина Обласова.

При изменении сроков вакцинации ее проводят по схемам, предусмотренным национальным календарем и методическими рекомендациями к нему.

Что делать, если отказали в прививке

Если отказ происходит не по медицинским показаниям у конкретного ребенка либо родитель не согласен с мотивировкой отказа, АНО "Коллективный иммунитет" рекомендует идти по нарастающей.

Сначала стоит попросить выполнить приказ на словах. Если не вышло – просить письменный отказ. Следующий шаг (с письменным отказом или без него) – к руководству медучреждения. Если не помогло – письменная жалоба главврачу и/или в минздрав.

Как показывает практика "Коллективного иммунитета", есть шанс и от чиновников получить ответ со ссылками на недействующие документы. В этом случае стоит обратиться в прокуратуру.