Дешевые души: почему болеющему Алтайскому краю не дадут больше денег по ОМС

Массированные попытки властей Алтайского края изменить систему выделения федеральных денег региону по обязательному медстрахованию (ОМС) не привели к успеху. Пока не помогло даже личное обращение губернатора Виктора Томенко к президенту в ноябре прошлого года. А между тем вопрос финансирования медицинской отрасли – принципиальный. Именно дефицит денег неофициально в отрасли называют главной причиной возникновения большинства точек напряжения в регионе за последние полгода.

Напомним, еще год назад депутаты краевого заксобрания (АКЗС) обратились в правительство с просьбой так распределять деньги Фонда ОМС, чтобы учитывался уровень заболеваемости в регионе и доля сельского населения. И то, и другое в крае значительно превышает среднероссийские показатели.

Позже минздрав об этом же просили, например, депутат Госдумы от края Иван Лоор, сенатор Виктор Зобнев. В июле письмо с просьбой увеличить финансирование направлял и губернатор, а в разговоре с президентом Владимиром Путиным 14 ноября попросил изменить методику лично. По данным "Толка", ответы с обоснованием отказа депутатам и сенатору поступали от минздрава РФ в течение ноября, последний – 22-го.

Власти края настаивают – существующий алгоритм распределения приводит к нехватке средств на оказание помощи, к долгам больниц, которые в итоге сидят на "голодном пайке". Позиция федералов же более жесткая – в минздраве говорят, что деньги есть, но край их нерационально тратит, с перекосами.

Дешевые души

В Алтайском крае уровень заболеваемости выше, чем в среднем по стране, в 1,6 раза, а по некоторым недугам – и вовсе в два раза, следует из обращений представителей края в минздрав (копии есть в распоряжении "Толка"). Фактически это означает, что обращений в медучреждения может быть больше, чем способна финансово "переварить" система.

А сама система при этом очень разветвлена, в ней "преобладают небольшие по мощности ЦРБ со значительным количеством обособленных подразделений", которые "требуют весомых финансовых вложений".

Но сократить сеть невозможно, утверждают власти края, – это приведет к рискам снижения доступности медпомощи.

Из-за этого, сообщал в письме минздраву Виктор Томенко, сложилась ситуация, когда "обоснованные темпы расходов учреждений опережают темпы роста доходов". А это ведет к росту долгов, несмотря на оптимизацию расходов.

Основной источник доходов медучреждений, особенно на местном уровне – деньги Фонда ОМС. Каждый год утверждается бюджет территориального фонда. И он вроде бы каждый год растет. Например, в 2022 году он составлял более 38 млрд рублей, в 2023-м – свыше 42 млрд.

Однако "указанный прирост <…> не обеспечивает в полной мере увеличение расходов учреждений здравоохранения, в особенности – медицинских организаций I уровня, включая ЦРБ, финансирование которых осуществляется по единым подушевым нормативам", – писал Томенко министру здравоохранения Михаилу Мурашко.

Подушевые нормативы фактически не растут. А они лежат в основе содержания поликлиник и большинства ЦРБ края, в том числе зарплат.

Еще в прошлом году "Толку" в региональном минздраве объясняли: норма на одну "душу" в каждом городе и районе своя, но варьируется примерно в пределах 430-600 рублей. Эти цифры индексируются ежегодно, но динамика – на уровне статистической погрешности – где-то даже меньше 1%. На зарплаты не хватает

В конце лета – начале осени прошлого года власти и депутаты в письмах в минздрав РФ называли цифру недостающих средств на тот момент – 2,1 млрд рублей. Недостаток средств, по версии представителей края, приводит к целому ряду последствий.

Во-первых, растет задолженность больниц перед поставщиками. Особенно в ЦРБ. На начало 2022 года задолженность составляла 480,4 млн рублей, на 1 июня сократилась до 187,7 млн. Но на 1 октября снова выросла до 458,2 млн, говорится в ответе минздрава РФ Виктору Зобневу.

Во-вторых, не хватает денег, чтобы выполнить все обязательства по выплате зарплат. Например, свыше 570 млн требовалось дополнительно на доведение зарплат до "указных" показателей, сообщалось в письме губернатора. Например, для врачей – до 200% от среднекраевого размера, который вырос на 12,2%.

Кроме того, сказалось и повышение в 2022 году МРОТ почти на 20% – с 12,8 до 15,3 тысячи рублей. В крае медработников, "сидящих" на минималке, на тот момент было более 18 тысяч человек, или свыше 40% от общей численности. А в ЦРБ – и вовсе более 60%. На повышение минималки для них требовалось еще 713,5 млн.

То есть, делал вывод губернатор в своем обращении в минздрав РФ, стоимость территориальной программы ОМС в Алтайском крае в 2022 году выросла на 6,7 %, а при этом средняя зарплата по региону – на 12,2%, МРОТ – на 19,4%, прогнозный уровень инфляции составлял более 17%.

Средний размер зарплат за январь-август 2022 года в Алтайском крае составил у врачей 63,2 тысячи рублей, у среднего медперсонала – 34,1 тысячи, у младшего – 29,2 тысячи. Тут учтены все ставки, переработки, дежурства и т. д.

На начало прошлого года зарплаты из Фонда ОМС получали 44 875 медработников региона. Но только за восемь месяцев прошлого года их число сократилось на 1 524 человека, говорят данные минздрава РФ.

Неэффективное исполнение

Однако ответы минздрава свидетельствуют, что ситуация вовсе не так однозначна.

О включении в методику распределения денег ОМС параметра заболеваемости. Этот вопрос, утверждают в министерстве, обсуждался на разных площадках. Итог этих дискуссий говорит, что такое решение снизит мотивацию регионов на работу, "направленную на развитие здравоохранения".

"Уровень предлагаемого показателя зависит от состояния и организации материально-технической базы медицинских организаций, а также от кадрового состава, и в особенности от наличия специалистов узкого профиля в регионах. Соответственно, данные показатели могут негативно повлиять на результаты распределения субвенции и привести к разбалансированности системы", – говорится в ответе минздрава Виктору Зобневу.

Проще говоря, выделение денег при высокой заболеваемости не будет стимулировать регионы сокращать ее – улучшая оснащение медорганизаций и кадровый состав.

О высокой доле сельского населения. В минздраве подчеркивали, что методика и без того "учитывает региональные особенности", в том числе долю сельских жителей, а также численность и возрастной состав, площадь региона, число сельских населенных пунктов, их плотность, долю малых сел, оторванных от асфальтированных дорог и т. д.

"В связи с изложенным предложения по изменению методики <…> поддержать не представляется возможным", – сообщается в ответе министерства.

О зарплатах. По данным минздрава, расходы на зарплаты медработникам на 2022 год из ОМС должны были составить 20,7 млрд рублей. А остальные расходы медучреждений из фонда – 15,3 млрд. Итого – 36 млрд, сообщали в министерстве Лоору. Бюджет же ТФОМС утверждался в размере более 38 млрд. То есть покрывал потребность.

При этом доля денег из фонда ОМС в общем фонде оплаты труда врачей в крае составляет 85,5%, среднего медперсонала – 90,1% – при российских показателях чуть больше 70%.

Тем не менее осенью 2022 года федерация выделила дополнительно краю на выплату зарплат медработникам 912 млн рублей.

О дефиците денег в терфонде ОМС. Губернатор в письме Мурашко сообщал, что на 1 июня 2022 года медучреждения края оказали помощи населению на 1,8 млрд рублей больше, чем было запланировано, "что в основном обусловлено высокими затратами на оплату помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией".

В минздраве в ответе депутату Госдумы привели данные за восемь месяцев. На это время в бюджет ТФОМС поступило 27 млрд рублей, включая 782,5 млн, выделенных региону из федеральной казны. А счетов к оплате за это время приняли на 2,6 млрд меньше. Плюс еще отклонили счетов на 1,3 млрд. То есть по итогам января – августа остаток денег составлял 1,3 млрд.

"Таким образом, территориальная программа Алтайского края при достаточной финансовой обеспеченности характеризуется неэффективным ее исполнением, несбалансированностью объемов оказания медицинской помощи и их финансового обеспечения, что свидетельствует о недостатках в работе региональной комиссии по разработке территориальной программы ОМС в части своевременного перераспределения объемов оказания медицинской помощи", – говорилось в августовском ответе минздрава России правительству края.

Свежие цифры по итогам 2022 года относительно динамики зарплат медиков, подушевого финансирования, бюджетных расходов на ОМС "Толк" запросил в минздраве региона.