Власти региона считают, что слишком маленькое подушевое финансирование ведет отрасль к долгам, а федералы парируют – в крае неэффективно тратят даже то, что есть
Массированные попытки властей Алтайского края изменить систему выделения федеральных денег региону по обязательному медстрахованию (ОМС) не привели к успеху. Пока не помогло даже личное обращение губернатора Виктора Томенко к президенту в ноябре прошлого года. А между тем вопрос финансирования медицинской отрасли – принципиальный. Именно дефицит денег неофициально в отрасли называют главной причиной возникновения большинства точек напряжения в регионе за последние полгода.
Напомним, еще год назад депутаты краевого заксобрания (АКЗС) обратились в правительство с просьбой так распределять деньги Фонда ОМС, чтобы учитывался уровень заболеваемости в регионе и доля сельского населения. И то, и другое в крае значительно превышает среднероссийские показатели.
Позже минздрав об этом же просили, например, депутат Госдумы от края Иван Лоор, сенатор Виктор Зобнев. В июле письмо с просьбой увеличить финансирование направлял и губернатор, а в разговоре с президентом Владимиром Путиным 14 ноября попросил изменить методику лично. По данным "Толка", ответы с обоснованием отказа депутатам и сенатору поступали от минздрава РФ в течение ноября, последний – 22-го.
Власти края настаивают – существующий алгоритм распределения приводит к нехватке средств на оказание помощи, к долгам больниц, которые в итоге сидят на "голодном пайке". Позиция федералов же более жесткая – в минздраве говорят, что деньги есть, но край их нерационально тратит, с перекосами.
Дешевые души
Минздрав объяснил, как формируются бюджеты ЦРБ, почему не спасает подушевое финансирование и кто получает зарплаты в 170 тысяч рублей
В Алтайском крае уровень заболеваемости выше, чем в среднем по стране, в 1,6 раза, а по некоторым недугам – и вовсе в два раза, следует из обращений представителей края в минздрав (копии есть в распоряжении "Толка"). Фактически это означает, что обращений в медучреждения может быть больше, чем способна финансово "переварить" система.
А сама система при этом очень разветвлена, в ней "преобладают небольшие по мощности ЦРБ со значительным количеством обособленных подразделений", которые "требуют весомых финансовых вложений".
Но сократить сеть невозможно, утверждают власти края, – это приведет к рискам снижения доступности медпомощи.
Из-за этого, сообщал в письме минздраву Виктор Томенко, сложилась ситуация, когда "обоснованные темпы расходов учреждений опережают темпы роста доходов". А это ведет к росту долгов, несмотря на оптимизацию расходов.
Основной источник доходов медучреждений, особенно на местном уровне – деньги Фонда ОМС. Каждый год утверждается бюджет территориального фонда. И он вроде бы каждый год растет. Например, в 2022 году он составлял более 38 млрд рублей, в 2023-м – свыше 42 млрд.
Однако "указанный прирост <…> не обеспечивает в полной мере увеличение расходов учреждений здравоохранения, в особенности – медицинских организаций I уровня, включая ЦРБ, финансирование которых осуществляется по единым подушевым нормативам", – писал Томенко министру здравоохранения Михаилу Мурашко.
Подушевые нормативы фактически не растут. А они лежат в основе содержания поликлиник и большинства ЦРБ края, в том числе зарплат.
На зарплаты не хватает
Огласка в СМИ и проверки ведомств привели к положительным изменениям в Центральной больнице Локтевского района. Фельдшеры скорой помощи нисколько не жалеют о том, что начали отстаивать свои права
В конце лета – начале осени прошлого года власти и депутаты в письмах в минздрав РФ называли цифру недостающих средств на тот момент – 2,1 млрд рублей. Недостаток средств, по версии представителей края, приводит к целому ряду последствий.
Во-первых, растет задолженность больниц перед поставщиками. Особенно в ЦРБ. На начало 2022 года задолженность составляла 480,4 млн рублей, на 1 июня сократилась до 187,7 млн. Но на 1 октября снова выросла до 458,2 млн, говорится в ответе минздрава РФ Виктору Зобневу.
Во-вторых, не хватает денег, чтобы выполнить все обязательства по выплате зарплат. Например, свыше 570 млн требовалось дополнительно на доведение зарплат до "указных" показателей, сообщалось в письме губернатора. Например, для врачей – до 200% от среднекраевого размера, который вырос на 12,2%.
Кроме того, сказалось и повышение в 2022 году МРОТ почти на 20% – с 12,8 до 15,3 тысячи рублей. В крае медработников, "сидящих" на минималке, на тот момент было более 18 тысяч человек, или свыше 40% от общей численности. А в ЦРБ – и вовсе более 60%. На повышение минималки для них требовалось еще 713,5 млн.
То есть, делал вывод губернатор в своем обращении в минздрав РФ, стоимость территориальной программы ОМС в Алтайском крае в 2022 году выросла на 6,7 %, а при этом средняя зарплата по региону – на 12,2%, МРОТ – на 19,4%, прогнозный уровень инфляции составлял более 17%.
На начало прошлого года зарплаты из Фонда ОМС получали 44 875 медработников региона. Но только за восемь месяцев прошлого года их число сократилось на 1 524 человека, говорят данные минздрава РФ.
Неэффективное исполнение
За вредность некоторым специалистам полагается до трех недель дополнительного отпуска, но территориальный фонд обязательного медицинского страхования готов оплачивать лишь семь дней
Однако ответы минздрава свидетельствуют, что ситуация вовсе не так однозначна.
О включении в методику распределения денег ОМС параметра заболеваемости. Этот вопрос, утверждают в министерстве, обсуждался на разных площадках. Итог этих дискуссий говорит, что такое решение снизит мотивацию регионов на работу, "направленную на развитие здравоохранения".
"Уровень предлагаемого показателя зависит от состояния и организации материально-технической базы медицинских организаций, а также от кадрового состава, и в особенности от наличия специалистов узкого профиля в регионах. Соответственно, данные показатели могут негативно повлиять на результаты распределения субвенции и привести к разбалансированности системы", – говорится в ответе минздрава Виктору Зобневу.
Проще говоря, выделение денег при высокой заболеваемости не будет стимулировать регионы сокращать ее – улучшая оснащение медорганизаций и кадровый состав.
О высокой доле сельского населения. В минздраве подчеркивали, что методика и без того "учитывает региональные особенности", в том числе долю сельских жителей, а также численность и возрастной состав, площадь региона, число сельских населенных пунктов, их плотность, долю малых сел, оторванных от асфальтированных дорог и т. д.
"В связи с изложенным предложения по изменению методики <…> поддержать не представляется возможным", – сообщается в ответе министерства.
В минздраве Алтайского края не назвали цифры по зарплатам среднего медперсонала в краевой поликлинике, сообщив, что конкретные условия закреплены в трудовых договорах
О зарплатах. По данным минздрава, расходы на зарплаты медработникам на 2022 год из ОМС должны были составить 20,7 млрд рублей. А остальные расходы медучреждений из фонда – 15,3 млрд. Итого – 36 млрд, сообщали в министерстве Лоору. Бюджет же ТФОМС утверждался в размере более 38 млрд. То есть покрывал потребность.
При этом доля денег из фонда ОМС в общем фонде оплаты труда врачей в крае составляет 85,5%, среднего медперсонала – 90,1% – при российских показателях чуть больше 70%.
Тем не менее осенью 2022 года федерация выделила дополнительно краю на выплату зарплат медработникам 912 млн рублей.
О дефиците денег в терфонде ОМС. Губернатор в письме Мурашко сообщал, что на 1 июня 2022 года медучреждения края оказали помощи населению на 1,8 млрд рублей больше, чем было запланировано, "что в основном обусловлено высокими затратами на оплату помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией".
В минздраве в ответе депутату Госдумы привели данные за восемь месяцев. На это время в бюджет ТФОМС поступило 27 млрд рублей, включая 782,5 млн, выделенных региону из федеральной казны. А счетов к оплате за это время приняли на 2,6 млрд меньше. Плюс еще отклонили счетов на 1,3 млрд. То есть по итогам января – августа остаток денег составлял 1,3 млрд.
"Таким образом, территориальная программа Алтайского края при достаточной финансовой обеспеченности характеризуется неэффективным ее исполнением, несбалансированностью объемов оказания медицинской помощи и их финансового обеспечения, что свидетельствует о недостатках в работе региональной комиссии по разработке территориальной программы ОМС в части своевременного перераспределения объемов оказания медицинской помощи", – говорилось в августовском ответе минздрава России правительству края.
Свежие цифры по итогам 2022 года относительно динамики зарплат медиков, подушевого финансирования, бюджетных расходов на ОМС "Толк" запросил в минздраве региона.
Одна из сотрудниц медучреждения сообщила о том, что врачам выплатили по 80 тысяч рублей, а санитаркам по 36 тысяч рублей, при этом медицинские сестры не получили ничего
