Укол сомнений. Родители пациентов со СМА в крае боятся замены препарата на дженерик

Диагноз "СМА", который называют "самым частым из самых редких", в последние пять лет на слуху даже у людей, далеких от медицины: в медиа было много информации об астрономически дорогих уколах на лечение таких детей, о благотворительных сборах и многочисленных судах за право получать препараты от государства. Сейчас родители "СМАйликов", в том числе в Алтайском крае, снова оказались в тревожном ожидании: в стране зарегистрирован отечественный аналог препарата "Спинраза" – "Лантесенс", который уже попал в систему госзакупок. Семьи обеспокоены отсутствием убедительных данных о его испытаниях. Все происходит на фоне судебного разбирательства между производителями оригинала и дженерика.

СМА – орфанное заболевание, поражающее нервную систему. Его вызывает мутация генов SMN 1 и SMN 2, отвечающих за производство белка выживаемости мотонейронов. Генетическая "поломка" приводит к отмиранию двигательных нейронов и атрофии мышц. Жизнь как лотерея

5-летнего Сережу Сергеева в крае многие могут помнить по телесюжетам и благотворительным листовкам. Мальчик живет с диагнозом "СМА 1-го типа" – самой агрессивной разновидностью заболевания, которая дебютирует в младенческом возрасте и без лечения приводит к стремительной гибели от паралича мышц (включая глотательные и дыхательные). Ребенок находится на пожизненной терапии импортным препаратом "Спинраза" за счет краевого бюджета.

"Спинраза" увеличивает производство необходимого для мотонейронов белка из "резервного" гена SMN2. Лекарство вводится в спинномозговой канал. Инъекции производятся несколько раз в год.

Однако в апреле этого года в России официально зарегистрировали его аналог – "Лантесенс" – с тем же действующим веществом в составе под названием нусинерсен. Как сообщает "Коммерсант", по итогам второго квартала 2024 года закупки дженерика для учреждений здравоохранения страны достигли 6 млрд рублей, или около половины законтрактованной на год суммы. В СМА-сообществах эта новость посеяла смятение.

"Обычно, когда клинические испытания проходят, объявляют набор детей по странам СНГ. Мы очень узкая группа пациентов, многие друг друга знают, никто про испытания не слышал. Я боюсь этого препарата. Может, он хороший. Но вы мне скажите, что он хороший не просто на словах, докажите эффективность! Мы все, родители, вкладываем кучу времени, денег и сил, чтобы восстановить хоть малейший навык. И как ребенок отреагирует на этот новый препарат? Лотерея! А вдруг не повезет?" – размышляет мама Сережи Татьяна Сергеева.

К слову, лотерея в жизни Сережи уже была: в 2021 году все краевые СМИ писали об этом как о самом настоящем чуде. Ребенок стал победителем розыгрыша от фармгиганта "Новартис", получив самый дорогой укол в мире стоимостью более 150 млн рублей. Это был препарат "Золгенсма", на который семья в тот момент вела срочный сбор денег. Сергеевы тогда шутили, что их сын стал первым в регионе "генномодифицированным" ребенком.

"Золгенсма" представляет собой "болванку" от аденовируса со встроенным в нее геном SMN 1. Препарат доставляет функциональные копии гена в клетки пациента. Лекарство вводится внутривенно один раз.

Кстати, после инъекции "Золгенсма" мальчика перестали лечить "Спинразой": за этим последовали многочисленные суды, в которых семья отстояла право на продолжение терапии за счет бюджета. По словам Татьяны, тот первый супердорогой укол остановил прогрессирование болезни (отмирание мотонейронов), а "Спинраза" в тандеме с ним значительно закрепила эффект.

"Он начал ножки к себе подтягивать, брать полный стакан 200 мл, сидит без поддержки более уверенно. Стоять сейчас учимся у опоры. Да и по общему состоянию видно, что он вес начал набирать. Грудная клетка стала расти хорошо – мы делали ночную пульсоксиметрию, она улучшилась. Он на коляске сам передвигается. Для меня самое главное, что он сам кушает и дышит без аппаратов. Интеллект при СМА сохранен, Сережа посещает садик, общается с ребятишками, он не чувствует себя каким-то ущемленным", – продолжает Татьяна.

В том, что отечественный аналог "Спинразы" окажется столь же эффективным, сомневается и Людмила Панасенко, мама сразу двух "СМАйликов": 6-летней Маши и 21-летнего Даниила. У детей Людмилы второй и третий типы СМА соответственно (оба, в отличие от случая Сережи Сергеева, проявляются в более позднем возрасте). "Спинразу" семья также долгое время "выбивала" у минздрава через суды.

"Наши дети достигли неплохих результатов на "Спинразе", учитывая, сколько навыков было потеряно, пока мы "воевали" за лечение. И в итоге все это потерять? Или еще похлеще? Страшно. Наши дети могут стать подопытными. Не так давно была с муковисцидозом история – тоже переводили на дженерик. Было ухудшение, были побочки. Естественно, все это настораживает. Принят же еще закон – "второй лишний" в простонародье называется, когда предпочтение будет отдаваться препаратам, которые выпускаются в России", – добавляет Людмила Панасенко.

Родители продолжают: "СМАйлики" особенно уязвимы, так как патогенетические препараты попадают напрямую в спинной мозг, минуя привычные защитные барьеры организма – почки и печень.

Разведка боем?

Создатель "Лантесенса" – биотехнологическая компания "Генериум" с головным офисом в Москве и производственными площадками во Владимирской области. На официальном сайте производителя говорится, что препарат полностью эквивалентен оригиналу по молекулярной массе, нуклеотидной последовательности, вязкости и другим важным показателям. О том, как отечественный нусинерсен показал себя на пациентах, в источнике не сообщается.

"Наша задача теперь состоит в организации и проведении качественного наблюдательного клинического исследования препарата у российских пациентов с различными типами СМА. Дальнейшая клиническая практика поможет четче определить детальный алгоритм применения препарата, который, безусловно, должен занять свое достойное место в ряду других современных препаратов для лечения СМА", – приводит сайт "Генериума" слова директора института мозга ФГБНУ "Научный центр неврологии" Сергея Иллариошкина.

В госреестре лекарственных средств также не содержится документов о клинических исследованиях "Лантесенса": в базе есть только сведения о соответствующих испытаниях "Спинразы". Чтобы прояснить, почему аналог прошел регистрацию без них и насколько он идентичен оригиналу, семьи писали запросы в федеральный минздрав. В ответе министерство ссылается на правила Евразийского экономического союза, согласно которым биоэквивалентность препаратов не исследуется, если оба имеют одно и то же действующее вещество в той же концентрации, одинаковый тип растворителя (водная или масляная среда) и вспомогательные вещества "в схожих количествах".

"Представленная разработчиком программа изучения сопоставимости является достаточной и убедительной in vitro без проведения исследования биоэквивалентности in vivo. Новых вспомогательных веществ с не охарактеризованными свойствами в составе препаратов не содержится, ни один из вспомогательных компонентов не получен из биологических материалов человеческого или животного происхождения. Воспроизведенный препарат "Лантесенс" имеет состав, полностью эквивалентный референтному препарату "Спинраза", – сказано в ответе федерального Минздрава, которым родители поделились с редакцией.

При этом другие дженерики, которые разрабатывались в лабораториях "Генериума", через клинические испытания прошли: так, например, в реестре лекарственных средств есть информация о сравнительном исследовании британского и отечественного препарата "Натализумаб" для лечения рассеянного склероза. Судя по сайту "Генериума", дженерик преодолел 2-3 фазы "клиники" и пока не зарегистрирован. Также, к примеру, большую работу компания провела и над сравнением лекарства для "сердечников" "Тенектеплаза" собственного и немецкого происхождения. Этот препарат пока тоже не получил регудостоверения.

В разработке "Генериума" сейчас находятся препараты для лечения ревматоидного артрита, острого лимфобластного лейкоза, синдрома Хантера, болезни Фабри и др.

Директор российского фонда "Помощь семьям СМА" из Санкт-Петербурга Александр Курмышкин, подопечными которого являются и алтайские "СМАйлики", публично заявляет, что в точности скопировать такой сложный препарат, как "Спинраза", не представляется возможным.

"Есть такое понятие – "изомерия молекул". Это когда при одинаковом молекулярном составе остатки аминокислот в трехмерном виде встают в транс– или цис– положение. Проконтролировать химически получившийся набор таких вариантов на выходе производства нет объективной возможности", – заявляет директор фонда "Помощь семьям СМА".

По убеждению Курмышкина, это можно сравнить с попыткой воспроизводства иномарки на российских мощностях.

"Например, у вас есть машина BMW. Она собирается из многих-многих деталей, которые нужно соединить в определенной последовательности. И кажется, а почему бы нам не воссоздать BMW. Мы делаем гараж или даже заводик, у BMW не спрашиваем ни технологий, ничего, разбираем машину и воссоздаем каждую деталь у себя на заводах. Потом сами все собираем, выпускаем на рынок и просим все немецкие авто поменять на наши российские. А биологический объект гораздо сложнее машины", – заключает Александр Курмышкин.

Опасения главы фонда и родительского сообщества звучат на фоне начавшейся судебной тяжбы между производителями "Спинразы" и "Лантесенса": компания "Биоген" подала иск на "Генериум" в Арбитражный суд Москвы. Судя по загруженному в электронную картотеку определению, "Биоген" намерен защитить права на изобретение по патенту. Заявление принято к производству, заседание назначено на 27 августа.

Трудности перевода

В региональном минздраве чувствительную тему безопасности и перспектив применения дженерика обстоятельно не комментируют. В ответе на официальный запрос "Толка" ведомство сообщает, что пока не проводило закупки "Лантесенса".

Собеседницы "Толка" отмечают: в этом году их детям еще предстоят плановые госпитализации для введения препарата, и пока речь идет о привычной "Спинразе". А вот что будут колоть "СМАйликам" в следующем году, по словам родителей, неизвестно.

"Заявки формируются на основании поданных краевыми медицинскими организациями медицинских пакетов, таким образом, на выбор препарата министерство влияния не оказывает. Пациенты, получающие лекарственный препарат "Нусинерсен" (Спинраза), обеспечены в полном объеме до конца 2024 года. Вместе с тем на пациентов, обеспечивающихся через Фонд "Круг добра", одобрены заявки на 2025 год", – сказано в ответе профильного министерства.

Насколько российская разработка позволит сэкономить бюджетные средства на лечение одного из самых "дорогих" заболеваний, можно узнать из данных Госреестра предельных отпускных цен. Согласно ему, стоимость "родного" препарата определена на уровне 3,8 млн рублей за флакон (их, напомним, каждому пациенту в год требуется несколько). "Биогеновская" "Спинраза" стоит более 5 млн: то есть дженерик обойдется бюджету дешевле на четверть.

По данным регионального минздрава, в Алтайском крае на учете состоят 29 пациентов с диагнозом "СМА" в возрасте до 18 лет. В 2023 году и за первое полугодие 2024 года на закупку "Спинразы" из бюджета края было выделено 89,9 млн рублей.

Считается, что болезни "дешевле" профилактировать, но в случае со спинальной мышечной атрофией все не так просто: согласно исследованиям, каждый 50-й житель планеты является здоровым носителем дефектного гена, даже не подозревая об этом. Вероятность рождения "СМАйлика" у таких родителей составляет 25 %.

С начала прошлого года федеральный Минздрав включил СМА в расширенный скрининг новорожденных.