Алтайский эндокринолог — о катастрофах ожирения, "играх" с гормонами и витамине D
Сегодня гормоны — очень модная тема. Точнее, гормональная терапия, которая в разных источниках преподносится то как эликсир молодости, то, напротив, как "убийца" здоровья, то чуть ли не как способ управлять эмоциями. Однако главные врачи "по гормонам" – эндокринологи – настоящую тревогу бьют вовсе по другому поводу — из-за нарастающего ожирения, которое влечет за собой и стремительно молодеющий сахарный диабет, и букет других заболеваний.
О том, чем опасны какао с булочкой в детсаду и пицца в школе, почему правильное питание — не удел богатых, чем чревато накачивание мальчиков стероидами и нужно ли принимать модные сегодня витамин D и Omega, "Толку" рассказала Юлия Пергаева, руководитель эндокринологического центра при краевом диагностическом центре.
В топ-5 по ожирению– Какие три самых массовых либо самых "растущих" заболевания вы бы назвали в вашей сфере?
– Назвать можно немало заболеваний. Но я бы остановилась на главной проблеме — это ожирение, которое как проблема выходит на первый план, потому что является одной из важнейших причин поражения суставов, гипертонии, сахарного диабета, в конечном итоге – инвалидизации пациентов.
Возьмем сахарный диабет. Он не получил бы такого катастрофического распространения, если бы не было ожирения. Избыточный вес — это инсулинорезистентность (клетки организма не "усваивают" инсулин и, соответственно, необходимую им глюкозу. – Прим. ред.). 90% тех, кто страдает диабетом, – люди с лишним весом.
Повышенная глюкоза – один из важнейших факторов повреждения сосудистой стенки, поэтому сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания – это фактически синонимы. Исход – атеросклероз, инсульты, инфаркты.
Цифры по ожирению очень грустные — в России им страдают около 120 млн человек. Алтайский край входит в топ-5 регионов уже несколько лет.
– Край входил в топ регионов и по психическим заболеваниям. Врачи объясняли, что все дело в выявляемости — пациентов системно регистрируют, чтобы представлять реальную картину.
– И с ожирением так же. В свое время главный внештатный эндокринолог края Леонова Нина Васильевна — гуру алтайской эндокринологии — создала эту систему, она активно призывала всех "шифровать" избыточный вес (регистрировать случаи в системе через шифр заболевания. – Прим. ред.). Это позволяет видеть общую картину, понимать причинно-следственные связи, прогнозировать ситуацию по разным заболеваниям. Влияние на вес человека позволило бы снизить бремя сердечно-сосудистых заболеваний.
"Можно и картошку. Но правильно"– Есть ли у проблемы ожирения социальный аспект? Ведь главный способ борьбы — правильное питание. И очень распространено мнение, что это попросту дорого — сложно в Сибири зимой, например, сидеть на красной рыбе и рукколе. Особенно в Алтайском крае, где низкие зарплаты. Зато в доступе — сравнительно дешевые картошка и макароны.
– Некоторые люди изначально вложили в понятие "правильного питания" не то, что в действительности оно предполагает. Правильное питание — это соотношение белков, жиров и углеводов. И неважно, из чего мы берем эти составляющие — из рыбы или мяса, из рукколы или капусты.
Я всегда объясняю пациентам: еда — это как топливо для машины, как бензин и масло. Углеводы — это бензин, его надо заливать регулярно, чтобы машина ехала: чем больше она проезжает или чем больше объем двигателя, тем выше потребность в топливе. А масло — это наши жиры, его мы меняем пару раз в год. Жиры нам тоже нужны для "смазки" – для построения клеток и синтеза гормонов.
Основу питания составляют углеводы. Для их правильного потребления не обязательно жить на море. Они содержатся в том, что мы едим в повседневной жизни. Картошка? Да пусть будет, это хороший углевод. Только приготовить ее нужно правильно — в мундире отварить или в духовке запечь, а не жарить и не делать пюре, добавив масло, тогда это уже станет вредный углевод.
Лапша? Прекрасно. Но лапша лапше рознь. Например, изделия быстрого приготовления обладают высоким гликемическим индексом — быстро всасываются и имеют большое количество калорий. А есть самая копеечная — самая грубая, темная, самая дешевая на полке — вот она полезная. Особенно если ее отварить альденте, то есть чуть-чуть недоварить. Это полезное блюдо.
А крупы? Всю жизнь у нас была полезная гречка. Сейчас появился булгур, бурый рис. Просто не добавляйте в них жиры, тот же майознез или кетчуп.
То есть правильное питание — это не про жесткие ограничения, а про соотношение. У меня недавно была пациентка с лишним весом, она за три месяца потеряла 9 кг, не принимая никаких специальных препаратов. Просто пользовалась калькулятором калорий, соблюдала правильный баланс углеводов, жиров, белков. Это работает. В диетологии есть поговорка "жиры сгорают в пламени углеводов".
– Что это значит?
– Есть цикл Кребса, о нем многие знают — после поступления пищи в результате определенных процессов в организме из 1 грамма углеводов образуется 38 молекул АТФ, то есть 4 кКал.
А когда человек ограничивает себя — садится на жесткие диеты, то углеводы не поступают в этот цикл. А "гореть" чему-то нужно. И организм начинает "брать" из жиров, при сгорании 1 грамма которых выделяется уже 9 кКал. То есть жиров нужно в 2,5 раза меньше.
При снижении потребления углеводов жиры "горят" медленнее, меньше – и начинают накапливаться. Кроме того, при резком длительном ограничении поступления калорий организм, всегда стремящийся к равновесию, снижает основной обмен, то есть начинает меньше сжигать калорий. А это часто приводит к дистрофическим процессам в органах, в первую очередь в мышце сердца.
Низкий уровень потребления углеводов запускает механизм метаболического стресса – с повышением гормонов стресса. Итог – образование углеводов из белков и жиров. А мы прекрасно знаем, какой бы стресс ни был – это фактор повреждения сосудов.
Когда же обмен правильный, то и жиры встраиваются в процесс "сгорания". Сегодня очень много сервисов, калькуляторов, которые позволяют рационально организовать питание.
Калории – от чая с молоком Сегодня у 98 тысяч жителей Алтайского края диагностирован сахарный диабет второго типа.– Диабетом страдают в основном люди пожилого возраста?
– Нет. Он молодеет. Если раньше в 40 лет случаи диабета 2-го типа были казуистическими, то сейчас такой диагноз ставят и в 20 лет. Более того, этот диагноз уже внесен в классификацию заболеваний у детей. В этом случае причина — только лишний вес. В том числе поэтому мы так много говорим про правильное питание.
На недавнем конгрессе в Москве диетологи и педиатры заявили, что бьют тревогу из-за питания детей в детсадах и школах, его структуру нужно обязательно менять. Один врач, она сама мама, привела пример: дома ее семья питается правильно, дети не едят сладкое, но они приходят в детский сад, а там на завтрак — чай с сахаром, на обед — тоже, на полдник — сладкая булка с какао. В итоге то, что она делает дома, в садике абсолютно нивелируется.
Дети, которые едят сладкое в детском саду, начинают просить его и дома. Сахар — быстро всасываемый углевод, он быстрее провоцирует чувство голода, ребенок чаще просит есть, отказать ему невозможно — и этот ком "накатывается". Но ладно в садике, у нас и во многих семьях такое питание — норма.
– То есть сахар — это априори вредно?
– Это быстро всасываемый углевод, да, он вреден. Нашему организму нужны углеводы, но "медленные".
– Многие считают, что если не есть сахар, то и риски заболеть диабетом меньше.
– Конечно, прямой связи "сахар — диабет" нет. Знаю, что часто дети, которым диагностируют диабет 1-го типа, думают: "Я ел сладкое — и у меня теперь диабет". Это, разумеется, не так. У них происходят аутоиммунные процессы, в результате которых поджелудочная железа погибает и перестает вырабатывать инсулин.
Но связь между сахаром и диабетом 2-го типа есть. Сладкое резко повышает уровень инсулина, сахар всасывается быстро — через два часа в организме его уже нет, а инсулина остается еще много. Это приводит к резкому падению сахара в крови — возникает чувство голода, человек начинает есть.
Знаете же, иногда люди говорят: "Если я не поем, меня аж трясет". И что они делают? Открывают холодильник и съедают то, что первое попадается на глаза. А это, как правило, жиры. У человека растет калораж, увеличивается вес, возникает инсулинорезистентность — вот и сахарный диабет.
Просто небольшой пример. Та же пациентка, которая сбросила 9 кг, говорила: "Я вроде не так много ем, между приемами пищи вообще только чай пью с молоком, без сахара". А я попросила ее учесть этот чай. Она посчитала и сказала, что основной лишний калораж набирала этими шестью чашками чая со сливками. Люди же не считают такие калории, их как будто нет. Как и те же соусы, а они тоже с добавлением жирка, сахара.
Бич – это доступность вредного– Скажите, а играют ли роль в привычках питания те традиции, которые идут еще со времен бабушек, когда "за маму, за папу", "что вы ребенку есть не даете, у него молодой растущий организм"?
– Не могу сказать, что этот фактор играет большую роль. Главная причина — в доступности.
Знаете, в моем детстве 250-граммовую баночку майонеза покупали к Новому году и выбрасывали ее после 8 Марта. А между ними еще были Рождество и 23 Февраля. Одна баночка на четыре праздника! А сейчас? Или колбаса. Ее видели по большим праздникам, а все остальное время было мясо — его закупали тушами или полутушами, необработанное, цельное и варили/тушили. А какие конфеты были? Сегодня же посмотрите, сколько шоколада, его дети съедают, даже не заметив. Вы наблюдали, что в магазинах дети покупают?
– Да, рядом со многими школами есть магазинчики, у которых даже выкладка товара сделана под детей — чипсы, булочки, сладости.
– Именно. Питание в школах — отдельный разговор. Дети не хотят есть кашу. Еще и матери иногда подключаются: "Моего ребенка накормили какой-то клейкой кашей!" Конечно, пусть он лучше пойдет в буфет, купит сосиску в тесте или пиццу. И стоит ли потом удивляться, что когда приходит время парням в армию идти, у них индекс массы тела — 40. (Индекс оценивает соотношение роста и веса и рассчитывается так: вес разделить на квадрат роста в метрах: норма – от 18,5 до 24,9. – Прим. ред.). У них уже гипертония начинается, а родители в поисках причины говорят: "Да у него, наверно, нарушение обмена веществ".
Гормоны извне чреваты катастрофой– Сейчас гормоны — модная тема. Проблемы с детьми? Это у них гормоны играют. Какая-то нервная работница 45+? Это гормональное. Есть и другой аспект. Говорят: "Наши эмоции — это гормоны. Давайте управлять гормонами, чтобы управлять эмоциями". И предлагаются различные средства. Или ради продления "молодости" прописывают гормональную терапию. Чего в этой моде больше — плюсов или опасностей?
– Я всегда говорю — давайте договоримся о терминах. Что такое гормонотерапия? Это почти всегда заместительная терапия. То есть она показана тогда, когда по какой-то причине у человека перестает полностью или частично выделяться какой-то гормон.
Возьмем гормон щитовидной железы. Эта железа — как маленький моторчик, заставляет работать все внутренние органы. Бывает, что в результате аутоиммунных процессов она перестает вырабатывать гормоны. Нарушаются все внутренние обмены в организме, процессы замедляются — прежде всего за счет отеков. Отсюда, кстати, возник миф про полноту из-за нарушения обмена веществ. Отеки действительно могут чуть увеличить вес — но это 1-2 кг, не больше. Так вот, терапия замещает дефицит гормонов.
Другой пример. Бывает, что у женщины перестают вырабатываться женские гормоны, чаще всего — из-за хирургических вмешательств. А возраст еще сравнительно молодой. И чтобы у нее не развились менопаузальные изменения, ей назначают заместительную терапию.
То есть цель — тоже восполнение дефицита, только по строго медицинским показаниям. Любой другой прием гормонов принесет вред. Если организм сам вырабатывает нормальный их объем, то любое появление извне приведет к переизбытку, а это чревато катастрофическими последствиями.
Есть еще стероиды — например, преднизалон, противовоспалительный препарат, который прописывают при острых формах некоторых заболеваний. То есть и его просто так тоже никто принимать не будет.
Единственное исключение, пожалуй, — прием гормональных препаратов мальчиками, которые хотят быстро набрать мышечную массу. Их часто подталкивают к этому фитнес-тренеры. Чтобы нарастить мышцы естественным путем, нужен долгий тяжелый труд. А накачать себя стероидами, то есть тестостероном извне — быстро. И действительно получается нарастить мышцы. Тренер получает результат, мальчик говорит ему спасибо за то, что тот "настоящий профи".
– Чем это грозит?
– Организм — очень умный. Когда в него поступает избыточный объем тестостерона, гипофиз "видит", что его стало много. Что он делает? Повлиять на поступление извне он не может, поэтому дает команду своим "подчиненным" – яичкам — перестать вырабатывать. И они перестают. А потом мальчик уходит с препаратов — и у него начинаются проблемы. Он вынужден повышать уровень тестостерона уже по медицинским показаниям. Это один момент. Есть и другой — нарушается фертильность. И потом уже этот парень идет на ЭКО.
Наконец, лишний тестостерон — это куда более высокий риск развития рака яичков. Поэтому когда мы назначаем заместительную терапию мужчинам, то делаем это только в связке в урологами, чтобы те смотрели, нет ли образований. Так же, как это делается при назначении менопаузальной терапии женщинам — обязательно нужно исследовать молочные железы, чтобы не спровоцировать отрицательные последствия.
Йод как норма– Раньше много говорили о высоком уровне заболеваемости щитовидной железы в Алтайском крае. Сейчас реже. Что происходит сегодня?
– Мы по-прежнему живем в йод-дефицитом регионе. Это доказанный медицинский факт. Нельзя ослаблять проведение йодной профилактики в крае, и начинать эту работу надо до беременности, затем – во время нее и по крайней мере до 40-50 лет.
Что такое йод? Из него щитодвидная железа производит гормоны. И когда его не хватает, начинаются структурные изменения железы. Сначала появляются кисты, затем формируются узловые образования. Любые образования — риск онкозаболеваний.
– Значит ли это, что всем поголовно нужно пить йод? Есть те, кто считает, что "организм и сам справится".
– Препараты йода — средство не лечения, а профилактики. Особенно важно их принимать во время беременности, чтобы щитовидная железа ребенка закладывалась правильно еще в утробе матери. У эндокринологов даже есть мнение, что ребенок, мама которого не принимала йод во время беременности, не сможет максимально развить способности, которые в нем заложены природой.
Если принимать препараты йода в нужной возрастной дозировке, то никакого его переизбытка не будет. Конечно, пациентам 20-30 лет с уже имеющимися узлами в щитовидной железе йод не поможет — всё, структурные изменения уже произошли.
Нужны ли витамин D и Омега– Сегодня многие врачи активно прописывают и другие витамины и добавки — D, Омегу и т. д. Люди приходят в аптеки со списками, платят за них большие деньги. Насколько реально они необходимы, если смотреть с точки зрения эндокринолога?
– Про препараты йода мы уже проговорили. Их пить обязательно, особенно детям и молодым людям. Когда человек уже в возрасте, когда фертильность заканчивается, — поздно начинать пропивать эти препараты, щитовидная железа, действительно, справилась как-то сама.
Что касается витамина D, то Алтайский край — и это тоже доказано — является дефицитным регионом, есть клинические рекомендации по этому поводу. В России недостаток витамина D по эпидемиологическим исследованиям имеется у 87-90% населения.
Этот витамин очень важен для детей. То, что это профилактика рахита, даже не обсуждается. Плюс вы могли слышать, что у подростков, у быстро растущих детей бывают хрупкие, ломкие кости. Одна из причин — также недостаток витамина D. Он особенно важен для ребят, занимающихся травматичными видами спорта.
У меня сын хоккеист. Когда мы пришли в команду "Алтай", я обратила внимание, что у мальчишек много переломов. Начала разговаривать с родителями — оказалось, никто из ребят не принимал витамин D. Я даже немного поругалась на них на собрании. Стали пить — и число переломов снизилось.
– Но этот витамин важен и для других возрастов — его точно прописывают и людям старшего возраста, и гинекологи — женщинам.
– Да. Например, в постменопаузальном периоде, когда у женщин перестает вырабатываться эстроген, кости становятся хрупкими. Сейчас все чаще диагностируют остеопороз. Не поверите, как много его стало, особенно у "тонких и звонких". В профилактике остеопороза, переломов шейки бедра без витамина D не обойтись.
Сегодня есть препараты, которые восстанавливают костную структуру. Но я пациентам всегда говорю, что просто прокапать его раз в год недостаточно. Этот препарат — каменщик, а витамин D и кальций — кирпичи. Каким бы волшебным не было лекарство, результат будет только при взаимодействии.
Кроме этого, доказано, что низкий уровень витамина D связан с развитием некоторых видов рака и респираторных заболеваний, так как он относится к иммуномодуляторам.
Теперь об Омеге. Я иногда назначаю — в случаях, когда происходит нарушение липидного обмена. Есть группа препаратов, которые при этом применяются — статины. Но их чаще рекомендуют уже возрастным людям и при рисках атеросклероза. Омега же работает для профилактики — до наступления этих заболеваний при возможных их рисках. Например, у человека может быть чуть повышен холестерин, но для приема статинов еще рано. Но опять же подход должен быть комплексным — диета, контроль состояния. Если холестерин остается высоким, то — как и в случаем с йодом — ясно, что Омега ничего не вылечит.