Уролог-андролог рассказал о гормональной терапии у мужчин, рисках интимных заболеваний, репродуктивной функции и опасностях приема анаболиков
Норма половой активности у мужчин – ее частота, продолжительность и "возраст" – понятие крайне условное. Но ее продление и поддержание – задача решаемая, говорит Роман Алиев, руководитель Академии мужского здоровья при краевой больнице. В интервью "Толку" он рассказал, какую роль в жизни мужчины играет тестостерон, как до сих пор "аукается" ковид, так ли страшен мужской климакс и почему не все репродуктивные проблемы мужчин может решить только уролог-андролог.
Два-три раза в день или в неделю?
Алтайский детский эндокринолог рассказала, можно ли списывать на пубертат подростковые эмоциональные "качели", из-за каких симптомов нужно переживать и какие из них тревожнее у мальчиков
– Как мужские гормоны влияют на половую конституцию?
– Одной из важных составляющих сексуальной совместимости партнеров является половая конституция. Она зависит от многих параметров — уровня половых гормонов, половой дифференцировки мозга, психосексуального развития, полового созревания и других факторов.
Мы иногда недооцениваем важность одного из основных мужских половых гормонов – тестостерона. Он регулирует и поведение, и развитие мужчины, и его психологическую адаптацию в обществе. Высокий уровень тестостерона может привести к агрессивности, раздражительности и повышенной тревожности, а низкий – к депрессии и ухудшению настроения.
Колебания этого гормона серьезно влияют на многие характеристики мужского пола – рост волос на лице, огрубение голоса и другие физические признаки становления мальчика как мужчины.
Урологам-андрологам часто задают вопрос, как часто или как долго должен быть по продолжительности полового акта в норме мужчина, какая половая активность считается оптимальной. И тогда мы говорим, что норма здесь – понятие весьма условное и широкое. Так как норма уровня тестостерона имеет тоже очень широкий нормальный диапазон – от 8 до 40 единиц, эти показатели очень индивидуальны.
Иногда приходит мужчина – у него показатель ближе к нижней границе. Должен ли врач реагировать, а близкие – переживать? Нет, если сам пациент говорит, что ему жить комфортно и его все устраивает. Мы больше ориентируемся на клиническую картину у пациента в данном вопросе. И не настаиваем на получении тестостерона извне. Потому что это тоже приводит к определенным личностным изменениям, например, к появлению агрессии, принятию необдуманных решений, импульсивности.
– А с такими просьбами приходят? Дескать, дайте мне больше тестостерона, я хочу быть более мужественным.
– Конечно. Тестостерон играет большую роль в жизни мужчины на протяжении всей его жизни. Мы все знаем, что женщины с возрастом меняются. Но и мужчины тоже. И роль этого гормона здесь велика. Если мы будем рассматривать ту же сексуальную активность, то если в начале своей половой жизни мужчина может иметь в норме по два-три половых акта в день, то ближе к 30-40 годам это два-три половых акта в неделю. Чем старше мужчина, тем ниже сексуальная активность. И это тоже норма.
– При том, что иногда это подменяется какими-то социально-психологическими аспектами – скажем, говорится, что муж просто охладел к своей жене. А на самом деле часто это просто физиология?
– Именно. Но, кстати, женщины часто очень мудро поступают – в 30% случаев именно они отправляют или даже приводят мужчин на прием к урологу. И нередко это даже не связано напрямую с сексуальной жизнью – они видят угасание мужчины как лидера семьи. А им это не очень нравится – им нужен рядом заряженный, работоспособный, сексуально активный человек, который будет принимать решения, а не "диванный" и пассивный мужчина.
Рекорды ставить – не главное
Возраст наступления менопаузы у женщин становится все более ранним, и это биологически запускает процессы старения. Однако современные технологии позволяют продлить "молодость", рассказала гинеколог
– И на это тоже влияет уровень тестостерона?
– Конечно. Некоторые женщины даже вмешиваются в процесс принятия решения о назначении тестостерона при очной консультации, задают уточняющие вопросы, как повысить половое влечение у своего партнера, его сексуальную активность и работоспособность.
У женщин сегодня растет популярность заместительной гормональной терапии (ЗГТ). За рубежом уже около 10% женщин в определенном возрасте получают ее, и у нас их число также растет. Среди мужчин получателей ЗГТ в десятки раз меньше. Но женщины, понимая значимость такой терапии, продлевая таким образом свою активность, хотят того же и для своих мужчин. Они говорят: "Я не хочу, чтобы мой муж старел, а хочу, чтобы он был рядом со мной активный, работоспособный и здоровый". Берут их за руку и приводят к врачу. И многие совместно добиваются своих целей.
Это же актуально и для браков, где есть значительная разница в возрасте. В них мужчине нужно соответствовать и определенной сексуальной активности, и физической работоспособности. У мужчин старшей возрастной группы эти процессы физиологически увядают, и поэтому, конечно, применение ЗГТ в этой группе пациентов – "регулировка" тестостерона – это верный путь.
– У любой заместительной гормональной терапии есть свои преимущества, но есть риски, прежде всего онкологии. В мужской они такие же?
– Абсолютно правильно. Есть определенные страхи перед такой терапией у пациентов. Иногда даже у самих врачей, которые готовы ее назначить. Именно из-за рисков возникновения онкологии. Если можно исключить этот фактор, то тогда руки развязаны по назначению андрогенных гормональных препаратов. Если врач не может это гарантировать, он либо советуется со своими коллегами, либо назначает другую, менее эффективную, например, растительную терапию или БАДы.
Именно урологи-андрологи для исключения риска назначения андрогенов сегодня могут сделать пациенту трансректальное пальцевое и ультразвуковое исследование предстательной железы, назначить простатоспецифический антиген (кровь на ПСА), который гарантированно исключает раковый процесс простаты. И соответственно, они могут не только в динамике отследить уровень тестостерона, подобрать его, но и оценить также для контроля изменения ПСА. Такой симбиоз опыта, знаний в сферах урологии, андрологии, эндокринологии, гериатрии позволяет принимать оптимальные решения для пациента по назначению ЗГТ.
Иногда мы сами отговариваем от ЗГТ. Зачем, если мужчина, например, за последние 12 лет перенес операции на сердце или другая какая-то тяжелая сопутствующая патология? Ценность жизни всегда выше ценности половой активности. Мы стоим на том, чтобы терапия была безопасной. Мужчина не рекорды должен ставить, а активно и качественно жить, соответственно своему возрасту.
Бывают случаи, когда люди начинают самолечением заниматься. Сколько известно случаев, когда, желая изобразить мачо, пьют ту же виагру, которая дает возможность мужчине провести (иногда были такие клинические примеры) и до семи половых актов за ночь. Но если он старше 65 лет, то зачем ему такие рекорды? Совсем не нужны. Здесь нужна более аккуратная регулировка, под контролем специалиста.
"Какая потенция? Главное – спасти жизнь"
– Недавно гинеколог нам говорила, что сейчас есть тенденция к более раннему наступлению менопаузы у женщин. У мужчин подобные тенденции наблюдаются? Возможно, есть другие тренды? Есть мнение, что сейчас в целом менее "мужественные" мужчины, даже по внешним признакам.
– Знаете, о любых тенденциях в этом вопросе можно было бы говорить, если бы мы не пережили ковид. Во время и после пандемии коронавируса ученые отмечали, что у мужчин наблюдались более тяжелые исходы инфекции и более высокий уровень смертности, чем у женщин. Не зря пандемию сравнивают по последствиям с военными действиями. Тяжелее всего пришлось мужчинам старшей возрастной группы.
Гинеколог и репродуктолог рассказала, как гормональный "взрыв" отражается на поведении будущих мам, почему после абортов возникает подобие абстинентного синдрома и опасны ли оральные контрацептивы
Демографы строили до ковида какие-то планы по увеличению средней продолжительности жизни мужчин, в том числе трудоспособного населения мужского пола. А сейчас мы фактически начинаем эту программу сначала.
В этой ситуации говорить о каких-то тенденциях просто статистически некорректно. Нужно все пересчитывать по-новому, корректировать программы и тогда только делать выводы.
– А ковид как-то повлиял именно на мужское здоровье?
– Конечно. Начнем с того, что при его лечении применялась жесткая медикаментозная терапия. Какая потенция? Главный приоритет был – спасти жизнь. Все препараты давались в супердозировках очень широкого диапазона действия. Конечно, на это реагировала и гормональная, и репродуктивная системы. Концентрация тестостерона в крови во время острого COVID-19 у мужчин обратно пропорциональна воспалительным изменениям и тяжести заболевания. Вполне вероятно, что более низкие концентрации тестостерона являлись его результатом.
Но мы сейчас наблюдаем, что влияние было все-таки транзиторным, то есть временным. Также мы отмечали нарушения потенции. Но с восстановлением и психологического, и соматического состояния пациента они проходили.
Мужской климакс – не приговор
– У женщин, если мы говорим про влияние гормонального фона, существуют периоды наиболее выраженных эмоциональных и физиологических "качелей" – ПМС и менопауза. У мужчин такие периоды тоже есть?
Эксперт рассказала, от чего гипертония появляется уже у школьников, почему при правильном питании можно есть и лапшу и почему йод и витамин D особенно показаны детям
– Существует опросник – Шкала симптомов возрастного андрогенодефицита. В анкете, которую мы даем заполнять пациентам, 90% вопросов касаются не половой жизни, а роста волос, умственной и физической активности, работоспособности, эмоционального состояния, полового влечения. То есть да, у мужчин эта проблема существует, и она соответствует клиническим проявлениям мужского климакса: так же, как и у женщин, психоэмоциональная лабильность или депрессии, многие отмечают, что жизненный пик пройден и т. д. И им тоже зачастую требуется медицинская помощь или совет в вопросе коррекции данного состояния.
Но при этом давайте не забывать, что сейчас мужчины в среднем живут на 12 лет меньше женщин. Они находятся не в равных условиях. Сегодня все ставят задачу по росту продолжительности жизни. Но как ее можно решить, не обращая отдельного внимания на мужчин?
– Значит ли, что мужской климакс – это стопроцентное прекращение эректильной функции? Или нет?
– Нет. Говоря о мужском климаксе, мы говорим об уровне его полового влечения, о длительности полового акта, о яркости оргазма, про семяизвержение. Если у пациента физиологически снизился уровень тестостерона и изменяются вот эти характеристики полового акта, то мы можем предположить у пациента мужской климакс или возрастной андрогенодефицит. Но еще раз повторю – нет одинакового поведения мужчины, даже в сексуальном плане, между 20-, 40 и 60-летними. Не бывает одинаковых ситуаций. И иногда 80-летний живет более интенсивной половой жизнью, чем 40-летний.
– Это обусловлено генетически?
– Думаю, что да. От наследственных факторов многое зависит.
Хотя недавно пришел ко мне пациент, 83 года. Говорит: "Доктор, я импотент". Спрашиваю, почему он так решил. А он отвечает: "Понимаете, раньше я каждый день мог со своей супругой, ровесницей, заниматься любовью, а сейчас через день. И меня супруга к вам отправила". Так что какие тут могут быть нормы? Пожал ему руку, сказал: "Так держать!"
К кому идти мужчине?
Почти четверть смертей в регионе приходится на жителей в трудоспособном возрасте, это более 7,2 тысячи человек. Самая частая причина — сердечно-сосудистые заболевания
– Меняется ли как-то сегодня ситуация с репродуктивным здоровьем мужчин? Больше или меньше становится число тех, у кого нет проблем с зачатием ребенка?
– Не могу сказать о каких-то кардинальных изменениях. Как был каждый шестой брак бесплоден, так и остается. Как была в 40-50% случаев "вина" в этом мужчины, так и есть. Но меняются внешние условия жизни, т. е. состояния, с которыми сталкиваются мужчины. Как я уже сказал, они больше пострадали от ковида. Сейчас идет СВО, которая тоже влияет на репродуктивный потенциал и ситуацию.
Но здесь, на мой взгляд, есть еще один момент, который имеет огромное значение. Кто именно должен заниматься репродуктивной системой мужчины? Уролог-андролог? Да. Но ведь часто репродуктивные проблемы с позиции демографии лежат не в этой плоскости. Например, злоупотребление алкоголем. Или мужские суициды. Кто этим должен заниматься, кроме профильных специалистов?
Да, государство делает сейчас очень много, вкладывая большие средства в поддержание репродуктивного потенциала, в мужское и женское здоровье. Мы боремся за репродуктивное здоровье каждого мужчины, применяя самые высокие и ультрасовременные технологии. Но я как уролог-андролог не могу влиять на все аспекты здоровья, к которым не имею никакого отношения.
В этом смысле система поддержания репродуктивного здоровья женщин, мне кажется, выстроена более комплексно и правильно. Скажем, была в свое время проблема младенческой и материнской смертности. Государство вложило огромные средства – и мы видим прекрасные результаты. А главная проблема в настоящий момент – это демография и фактор, который трудно поддается корректировке именно с мужчинами – их высокая смертность в трудоспособном возрасте.
Проблема настолько многогранная, и возникает много нерешаемых вопросов: куда ему обращаться, мужчине? Он же не пойдет с жалобой, что выпивает каждый день и много курит. И мы не будем бегать за каждым и говорить, что алкоголь или курение сократит его жизнь на 5 лет. Или если мужчина сталкивается с трудной жизненной ситуацией, например, финансовой или с проблемами на работе. Это в итоге приводит его к депрессии или хроническому стрессу. Кто должен им заниматься?
Хорошо, когда есть ему опора рядом – женщина или семья, которая его поддерживает и помогает. Но зачастую мужчина остается один на один со своей проблемой.
Рак простаты диагностируется, как правило, у мужчин старшего возраста. Причинами могут стать наследственность, злоупотребление некоторыми продуктами, вредные привычки и другое
– Мне кажется, если женщина окажется в такой ситуации, она сумеет себя организовать и бороться за себя. Что мужчине мешает? Он может сходить к психотерапевту, к наркологу. Это же его здоровье и жизнь.
– Это непростой вопрос. Мужчине порой сложно даже просто переступить порог медицинского учреждения. И именно поэтому так важно, чтобы было место, куда бы он мог обратиться и комплексно обследоваться, получить рекомендации, лечение. И такая система должна быть выстроена для мужчин всех возрастных групп, начиная с детских.
Мы говорим, конечно, о необходимости мужских консультаций – аналогичных женским. Я был одним из первых пропагандистов создания их сети, у меня докторская диссертация этому посвящена. Но я понимаю, что не могут только одни урологи-андрологи отвечать на все те вызовы мужскому здоровью, которые сегодня существуют. Почему бы рядом не согласовать тактику лечения с врачами смежных специальностей – психолога, нарколога, кардиолога и онколога? 30 лет уже об этих проблемах говорим.
– А нет ли в этой ситуации социальных причин? Когда у мамы растет дочка, то она весь свой опыт, связанный с женским здоровьем, ей передает. В том числе привычку обсуждать проблемы, ходить к врачу. С сыном – совсем другая история. Папы об этом говорят редко, а мамы и мальчики, особенно если они уже подростки, стесняются.
– Сейчас мальчики на любой возникающий вопрос могут найти ответ в интернете. Сегодня в этом смысле проще. Информированность, сексуальная грамотность стала шире. Молодежь намного более продвинутая в этих вопросах, чем были мы когда-то. И в настоящий момент, мне кажется, эта проблема остро не стоит.
Более того, молодые ребята сегодня знают уже и про правильное питание, и про пользу физических нагрузок, и в целом про здоровый образ жизни. Поколение наших детей более здоровое.
Интимные заболевания пошли на спад
– Тема заболеваний, передающихся половым путем. Есть мнение, что от них страдают больше женщины, а мужчины скорее переносчики. Чем они вредны для мужчин?
– В этом вопросе тоже меняется ситуация. Молодежь стала более аккуратная и информированная. Мы видим, что молодые парни, которые вступают в половую связь, зачастую используют презервативы. Это во времена нашей молодости считалось, что "презервативы придумали трусы". И тогда проблема ЗППП действительно стояла остро. Сегодня этого нет.
А что касается самой инфекции, то страшна не она сама, а ее осложнения. Ее появление само по себе не является каким-то апокалиптическим фактором – вылечили и забыли. Но если по тем или иным причинам инфекция протекает латентно, то трудностью могут стать связанные с ней осложнения. Скажем, воспаление яичка или придаточных половых органов. Потом мы видим и разрастание соединительной ткани в репродуктивной системе у мужчин, и даже органические изменения. Но опять же, если сравнивать с XX веком, то тогда мы мало чем могли помочь, кроме как пролечить саму инфекцию, а сейчас можем применить для решения тяжелых форм бесплодия – вспомогательные репродуктивные технологии. Для нас иногда один сперматозоид, найденный в эякуляте, уже победа.
"Выключающая" инъекция анаболиков
– Есть гормональные препараты, которые помогают спортсменам быстро наращивать мышечную массу. Здесь есть какие-то риски?
– Конечно есть. Если эти спортсмены прибегают к анаболическим стероидам, то есть гормонально вмешиваются, то, помимо действительно выдающейся мышечной фактуры, мы можем увидеть гипотрофию (уменьшение в размерах) яичек в мошонке. Когда в организм поступает извне гормон, свой перестает вырабатываться. Да, мужчины получают быстрый "мышечный" результат, но их репродуктивная система при этом страдает. Иногда одна инъекция гормонального препарата может выключить из репродуктивной гонки мужчину на годы.
– Это обратимый процесс?
– У кого-то да, у кого-то нет. Это тоже очень индивидуально. Но я бы тут отметил, что более распространено это было в XX веке, когда еще культуристы и их тренеры не разбирались так хорошо, так досконально в гормональной системе. Тогда было много таких пациентов. Сейчас я наблюдаю значительный рост грамотности фитнес-тренеров и культуристов, и врачей спортивной медицины. Иногда сами употребляющие анаболические стероиды атлеты знают в этом вопросе больше, чем врачи.
– То есть сейчас было бы желание – и терапию назначат адекватную и здоровью, и желаемому результату?
– Да, и терапию назначат, и паузы правильные выдержат, и проконтролируют, и отговорят, если требуется. При грамотном подходе к применению анаболиков никаких последствий для человека не будет. Под грамотным подразумевается обязательная консультация опытного спортивного врача-эндокринолога. Это еще один глобальный вопрос мужской медицины, на который пока тоже мало ответов, а индустрия уже есть – создание красивого рельефного мужского тела.
Женщины проще переносят стрессовые периоды, чем мужчины. Специалисты объясняют это более ярким проявлением эмоций, в том числе возможностью вовремя проплакаться
