Министр здравоохранения Алтайского края рассказал "Толку", что позволяет ему иногда засыпать по ночам и какой из всех вопросов для него самый сложный
В Алтайском крае растет заболеваемость коронавирусом и смертность от него. Министр здравоохранения края Дмитрий Попов еще до ухода на самоизоляцию рассказал "Толку", когда дело может дойти до палаток на стадионах, чем страшен грипп, где будут брать медиков для новых госпиталей, во сколько обходятся лекарства, кислород и хватит ли на всё это денег.
"Горшочек, не вари"
– Люди за вашу отставку подписывают петиции, винят вас в неправдивости представляемых сведений, в неумении организовать работу системы. У вас самого не было желания всё бросить и написать заявление?
– Ничто человеческое мне не чуждо. И конечно, вещи личного характера иногда обидны. Надо понимать, что опыта борьбы с инфекцией нет ни у кого в регионе, России, да и в мире. Все работники здравоохранения — первопроходцы.
Даже в мирное время проблем больше чем достаточно. В здравоохранении быстрых решений очень мало. Пандемия закончится. Но никто не снимет проблемы онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. С ковидом справимся, а с этой бедой надо постоянно бороться. Это бег на выносливость.
– Но вам лично обидно слышать обвинения, которые летят со всех сторон?
– Мне больше обидно за коллег. Они находятся в мясорубке, и хочется, чтобы они получали слова благодарности, а не то, что они слышат. То, что я приехал в Алтайский край, – это мне вызов: могу я или не могу. Обижаться на что-то бессмысленно. Это моя личная история.
Я считаю, что неправильно бороться с пандемией силами одного здравоохранения. Это значит изначально проиграть эту битву. Тушить "пожар" врачами или пытаться создать "ветер" белым халатом – это иллюзия, что вы защищены или будете спасены. Никогда ни в одной истории человечества здравоохранение не выигрывало пандемию. Ее побеждало общество своими действиями.
Например, как можно повесить вину за то, что нет дождя, на кого-то? Я уважаю своего коллегу Александра Чеботаева (министр сельского хозяйства края – прим. ред.). Но вот случилась засуха в Алтайском крае. И что? Давайте обвиним в этом министра сельского хозяйства региона.
Отчасти, может, у меня накипело за весь этот период. Министерство, медики, врачи – все эмоционально истощены от нагрузки и негатива, который льется напрямую на них. Почему мы как общество не можем сказать: ребята, наша ответственность тоже здесь есть? Почему только врачи должны "вытаскивать" эту историю?
Мы пошли по самому легкому пути: назначили виновных. И это медики: министр, терапевт, фельдшер "скорой". Но это пандемия. Она случается редко, носит всегда масштабный характер.
Это тот случай, когда хочется сказать: "Горшочек, не вари". И сегодня как раз то самое чувство, и у меня в том числе: все достало. Ни выходных, ни проходных. У людей нет никакой семейной жизни на самом деле.
Это не обида, а желание, чтобы в этой беде — а это беда — мы справлялись вместе. Силами одного здравоохранения мы выйдем с большими потерями, цена которым – человеческие жизни.
– Какую ответственность на себя должно взять общество?
– Количество заболевших медработников в ковидных госпиталях — единицы. То есть люди, которые изначально себя защищают, практически не болеют. Маска – это защита. Желание защитить себя должно стать установкой. Исходя из этого, нужно принимать решения: надеть маску, обработать руки, не пойти в толпу людей. Это элементарные вещи.
То, что Москва взяла на себя удар, позволило нам как-то подготовиться. Мы посмотрели, как лечат людей, узнали, что помогает, а что точно нет. Страна большая, волна шла постепенно и дошла до Алтая. Но мы хоть как-то были готовы.
Сегодня другая история. Когда мы приостанавливали плановую помощь в первый раз, мы говорили, что медорганизации небезопасны и там больше шансов заразиться. Сегодня мы говорим другое: более 90% тех, кто приходит в поликлиники, имеют признаки заболевания ОРВИ, ковидом. Но медиков нет! Они тоже болеют. И сегодня, приостанавливая плановую помощь или вводя особый порядок ее оказания, мы пытаемся высвободить медиков, которые отправляются оказывать неотложную, экстренную помощь.
Это по-человечески больно
– Край с несколькими сюжетами "прославился" на страну (очереди в 14-й поликлинике, трупы в подвале). Подача бывает разная. Какие эмоции у вас это вызывает: обиду, досаду, усталость?
– Истории разные. Например, 14-я поликлиника. Это приспособленные условия для медучреждения. Огромное количество пациентов и невозможность создать в этих условиях нормальную диагностическую базу привели к негативу. Но весь негатив, который мы получили, справедливый. Сегодня это однозначное решение на будущее: в той части города мы должны построить новую современную поликлинику.
Что касается 12-й больницы. Это по-человечески больно. Я не знаю докторов, которые бы относились к смерти человека спокойно и безразлично. Количество умерших от ковида или связанных с ним смертей в сентябре практически равно количеству умерших в период с апреля по август. Количество умерших в октябре больше, чем в сентябре, в два раза.
Патологоанатомы не успевают вскрывать тела умерших от ковид пациентов, поэтому было решено открыть еще один морг для этих целей
Мощности моргов, где раньше вскрывали людей от разных заболеваний, сегодня мы вынуждены отдать только под больных с коронавирусом. Они инфицированы и представляют опасность. Но и этих мощностей недостаточно.
Кроме того, и там болеет персонал. Минус один патологоанатом — это нагрузка на тех, кто в строю. В больницах всегда есть места временного хранения тел умерших. Но их скопление и отсутствие мощностей наслоились на желание человека снять это и показать негатив и ужас.
Цифры официальной статистики, которые мы даем по количеству умерших, – это объективная история. Мы их предоставляем, исходя из сформированных посмертных протоколов. На каждого человека.
Сегодня мы "с колес" принимаем каждое следующее решение. И каждое решение трудно прогнозировать. Если весной мы использовали опыт других, то сегодня сталкиваемся с проблемами, которые надо решить сейчас и здесь.
– Есть мнение, что у нас сейчас потому так много людей с ковидом умирают и являются "тяжелыми", что на этапах "легких" или "средней тяжести" их не выявили и не госпитализировали. Это так?
– Это все к вопросу о ранней диагностике. Количество рентген-исследований и компьютерной томографии (КТ) в разы больше, чем мы делали на пике заболеваемости в июле. Тогда мы делали около 300 КТ в сутки, сегодня – 680. Еще рентген и флюорография. И совокупно в Барнауле в сутки делается 1,7-1,8 тысячи исследований.
Это позволяет выявлять те самые изменения. Есть иллюзия у людей, что КТ – это вопрос спасения жизни. Это не так. 90% исследований в виде КТ-снимков не играют никакой роли в части выбора тактики лечения. Даже при "матовом стекле" все равно тактика лечения будет такая же, как если не делать КТ.
На пике заболеваемости в июле из 300 снимков мы выявляли по три-четыре случая КТ-3 (поражение легких 50-75%) и КТ-4 (75% и выше). Сегодня КТ-3 и КТ-4 — это 10% случаев. Максимум 60 человек по краю. Это говорит о тяжести течения заболевания.
Летом доля тяжелых пациентов была кратно ниже, чем сегодня. В июле мы тестировали меньше. Сегодня мы в сутки делаем около 6,3 тыс. анализов методом ПЦР. Тогда делали около 3,3 тыс.
"Масштаб бедствия, извините, кратно больше"
– Губернатор в интервью СМИ сказал, что заболевших ОРВИ и ковидом может быть в разы больше из-за того, что о многих случаях просто неизвестно. По вашему мнению, во сколько раз?
– Мы руководствуемся цифрами, в которых пытаемся вычленять только ковид. Роспотребнадзор дает данные официальной статистики, что в крае, например, 214 заболевших. А мы по сторонам смотрим и удивляемся, наверное. Потому что "всего" 214 случаев, а масштаб бедствия, извините, кратно больше.
Губернатор Алтайского края встретился с краевыми телекомпаниями в первую рабочую неделю после того, как переболел коронавирусом
Мы говорим о тех случаях, о которых нам стало известно. Но сколько пациентов не обратилось за медпомощью? А сколько отрицательных тестов? Сегодня больше чем у половины пациентов с пневмониями не подтверждается коронавирус на ПЦР-диагностике. Хотя речь идет очевидно о вирусной этиологии.
Поэтому сегодня мы предоставляем цифры о количестве подтвержденных случаев ковида, о числе вирусных пневмоний ежесуточно, количестве вирусоносителей, бессимптомных, контактных.
И если всех сложить, то эта цифра намного больше, чем те самые 214. Но это только вершина айсберга. По оценкам, а их мы можем реально спрогнозировать, эта цифра ежесуточно должна быть раз в семь, наверное, больше.
"Если наслоится грипп, будет страшно"
– Этой осенью показатели заболеваемости ОРВИ в разы или на десятки процентов превышают эпидпороги и данные прошлых лет. Почему?
– Можно я порассуждаю как врач, а не как министр. Мое мнение такое: причина в несформировавшемся коллективном иммунитете в период самоизоляции. Мы живем в сообществе с микроорганизмами, постоянно с ними контактируем, у нас та или иная болезнь вызывает иммунный ответ. И только в постоянной борьбе и формировании иммунитета мы имеем возможность выживать.
Коронавирус стал причиной самоизоляции, разобщения. Дети не контактировали в оздоровительных лагерях, а остались дома. Все это не позволило организму за полгода выработать коллективный иммунитет.
Второе – наслоение волны коронавируса, которую мы еще не пережили, и традиционный рост ОРВИ образовали такую гремучую смесь, которая дала очень тяжелое течение. Поэтому впереди нас ждет, возможно, еще более тяжелое испытание.
Если мы получим смесь ОРВИ, коронавируса и гриппа, то нам потребуются еще большие мощности. Лучше к этому готовиться. Обычно у нас к концу декабря идет рост заболеваемости гриппом. Играют роль новогодние каникулы – дети разобщаются, а потом идет повторное формирование коллективов в школах. Это где-то вторая половина января, максимум февраль. Это примерно тот период, к которому мы тоже должны готовиться.
Меня один из учителей в институте научил: когда идешь в бой, бери больше противогазов. Одного не хватит. Поэтому лучше запастись чуть больше и не сожалеть, что ты не взял. Поэтому я руководствуюсь следующим: если у меня есть определенный люфт, то я всегда знаю, куда могу отступить и у меня будет возможность это сделать. Но эти люфты у меня все меньше и меньше становятся.
– Вы говорите, что отходных путей меньше и меньше. А что, если они закончатся? На этот случай есть запасной план?
– Конечно, есть вариант, что они закончатся. Тогда мы будем принимать уже варианты масштаба ЧС, я думаю. Разворачивать временные госпитали вплоть до палаток, где-то в спортивных сооружениях, на футбольных полях, ставить раскладушки. Не до комфорта будет. Надеемся, что это не наступит, но лучше к этому быть готовыми.
– Вы можете оценить, насколько сегодня тяжело алтайскому здравоохранению, по 10-балльной шкале, где 0 — все хорошо, а 10 — хуже некуда?
– Мы думали, что нам плохо было в июле. А когда во второй половине августа цифры стабилизировались, подумали – устояли. А сейчас столкнулись с тем, с чем столкнулись. Я не знаю, что будет завтра, и никто не скажет.
Грипп – это то, что происходит с нами каждый год. Если он наслоится на коронавирус, то будет страшно. И вопрос об "устояли" будет риторическим.
– Когда и при каких условиях заболеваемость ковидом пойдет на спад?
– Пока у нас не сформируется иммунитет, думать о том, что не будет роста заболеваемости, невозможно. У нас, на мой взгляд, два варианта: либо переболеет 70% населения, либо вакцинация.
"Мелочные вещи" в Новоалтайске
– Меня очень задевала история Новоалтайска. Серьезно задевала. Я не понимал людей, которые говорили, что не позволят там развернуть госпиталь, что им тогда самим негде будет лечиться.
Тогда вопрос: а чего это мы из Новоалтайска возим людей в Барнаул? Система здравоохранения общая, ее нельзя делить. Надо – мы в Славгороде развернули госпиталь, надо – в Благовещенке. Надо отдать должное: главы отзывчивы и объясняют населению, зачем это надо. Беда-то общая. А такие мелочные вещи… На это не надо обращать внимания, конечно. Некогда.
"Не спокойно. И не сидим"
– Барнаульцы рассказывают, что госпитализируют только очень тяжёлых пациентов. Нет мест – так говорят и в "скорых", и в самих госпиталях. Почему же оперштаб отчитывается о сотнях свободных мест?
– Оперштаб отчитывается обо всех свободных местах, которые есть в крае. Это и центр охраны материнства и детства, это и возможности районов края, например 50 коек в Локтевском районе. Это совокупная цифра.
И если мы начинаем смотреть в Барнауле, то здесь загруженность 99%. При том что мы в Барнауле развернули 60% мощности. В столице края живет почти треть населения региона.
Да, у нас есть люфт, и он постоянно тает. И надо смотреть предметно: что в Барнауле, что в Бийске. Мы не оцениваем ситуацию так, что вот у нас 700 коек, и мы спокойно сидим. Нет. Не спокойно. И не сидим. Это ежедневная работа с коечным фондом.
"Как в Великую Отечественную"
– Сколько коек могут развернуть в Алтайском крае – максимальное количество?
– Уже четверть из всего коечного фонда края переоборудована в ковидные госпитали. Наверное, такое было только в Великую Отечественную войну.
Совокупная мощность всех больниц Алтайского края – 17 тыс. коек. Сегодня более чем четверть фонда отдана для ковидных больных
Всего коек в Алтайском крае около 17 тыс. Это совокупная мощность всех госпиталей, вместе с краевыми, районными больницами. Сейчас развернуто 5,5 тыс. ковидных коек. За счет здравоохранения мы можем прирастить, я думаю, 1,5 тыс. коек. Дальше будем уже серьезно нарушать помощь — экстренную и неотложную.
– Во сколько обходится развертывание ковидных госпиталей? Сколько уже край потратил на это? И какие еще финансовые резервы есть для этого?
– На развертывание коечного фонда (1159 коек) было выделено 947 млн рублей. Это средства федерации. На стимулирующие выплаты медработникам на сегодня выделено чуть более 1,5 млрд рублей.
Из 947 млн мы 300 направили на приобретение средств индивидуальной защиты для ковидных госпиталей. На эти деньги мы купили четыре компьютерных томографа. Также приобрели 50 реанимационных мест — это не только ИВЛ, это комплекс оборудования. Почти 50 млн направили только на то, чтобы оснастить кислородом места в госпиталях.
Краевой бюджет выделял средства на борьбу с коронавирусом, это деньги в основном из резервного фонда губернатора. Выделялись они на ПЦР-диагностику, на покупку средств индивидуальной защиты, на проживание медработников в санаториях. Плюс было отдельное решение по стимулирующим выплатам тем медработникам, которые не попали под федеральные постановления. Это средства, которые исчисляются сотнями миллионов рублей.
– Есть у нас еще резерв? Где брать деньги?
– Это краевой бюджет.
"Тяжелый" пациент обходится в 180 тыс. рублей
– Сколько край потратил средств на закупку лекарств и кислорода в ковидные госпитали?
– Что касается лекарств, то здесь надо делить вопрос. Первый источник – система ОМС. Она дает гарантию при оказании медпомощи на уровне стационара. Средства ОМС использует каждая медорганизация при покупке того или иного лекарства в рамках тарифа.
Например, тариф на крайне тяжелого пациента, который находится в реанимации, составляет 180 тыс. рублей. Так вот, стоимость только одного препарата – одного! – 90 тыс. рублей. Стоимость препаратов крайне высокая для таких пациентов.
Есть аптечные сети. Есть средства благотворительных фондов, пожертвования, часть которых также направляется на покупку того или иного лекарства. Здесь пока точную сумму озвучить не могу, но она колоссальная. Деньги идут из разных источников.
– Сколько сейчас требуется кислорода в сутки для одного госпиталя и сколько это стоит?
– На кислород мы потратили уже порядка 100 млн, но это, вероятно, не предел. Потребность разная. Мощность измеряется тоннами. Например, три тонны в сутки может быть потребление. В РТП стоят две емкости по три тонны, их сейчас модернизировали — и будет две емкости по шесть тонн.
Плюс там стоит восьмитонник рядом, чтобы бесперебойно подавать кислород. Госпиталь ветеранов запитан от онкодиспансера. Там две емкости, каждая по 10 тонн.
Еще как минимум 50 млн рублей мы направим на кислород. Это целая подстанция для РТП, мы ее модернизируем. Это покупка кислородоконцентраторов, плюс подача кислорода в наши переформатированные ЦРБ. Например, в центральных больницах Немецкого и Благовещенского районов мы создаем места с проведенным кислородом.
– На сколько хватает кислорода одной больнице?
– Вот, кстати, интересная история. Раньше можно было раз в год заправить, и весь онкологический диспансер мог на этом работать. Сейчас заправка идет в неделю раза два. В РТП ежесуточная заправка, и ритм потерять нельзя. Если не будет заправки, начнутся очень серьезные проблемы.
– Нет ли у нас проблем с обеспечением кислородом, как в ряде других регионов? Много ли его поставщиков?
– История сложная, и она решается, что называется, в режиме постоянного контакта. Внутренних мощностей в регионе недостаточно. Наши медорганизации заключили контракты с производителями в Омской области, Кемерове. РТП заправляется кислородом из Омской области. У нас есть страховка в виде местного поставщика на случай, если вдруг будет сбой. Восьмитонник – это тоже некий запас.
"Это позволяет иногда засыпать ночами"
– Как сработала система госзакупок в этот период? Не было ли сбоев в поставках из-за повышенного спроса?
– Здесь были приняты решения на федеральном уровне. Если бы все осталось как прежде, то, конечно же, была бы катастрофа. На первом этапе были серьезные проблемы со средствами индивидуальной защиты. Мы обращались в том числе к благотворителям, поскольку сертифицированных средств защиты для медучреждений практически не было на рынке.
На уровне правительства региона мы приняли такое решение: да, мы работаем ускоренно, но я в любом случае все документы о закупках выкладываю на межведомственную комиссию. Чтобы все видели, что мы закупаем, в каком количестве и по какой стоимости.
Это не защищает меня ни от чего. Но это позволяет хоть как-то ночами иногда засыпать. Мы находимся в боевых действиях, и чем короче сигнал и прямее исполнение, тем быстрее все происходит.
"В одного плохо вывозит"
– Один из резервов – содействие частных клиник. Когда вы впервые начали к ним обращаться за помощью? За какой? Кто помогает сейчас и чем?
– Обратились первый раз еще весной, когда встала потребность в ПЦР-диагностике и компьютерной томографии. И тогда спросили коллег, в первую очередь тех, кто работает с системой ОМС. Сказали, что мы готовы оплачивать по тарифу, давайте работать. Отреагировали по-разному. В большей степени никак не отреагировали. Тогда мы это пережили.
Сейчас обратились повторно. Потому что система, если переходить на сленг, "в одного плохо вывозит". И хотелось бы получить больший отзыв от частного здравоохранения – там тоже те же самые медработники. Сегодня отзыв не глобальный, но мы рады любой помощи.
Одна из частных организаций помогает нам с лета делать КТ. Тариф у нас один и для Диагностического центра, и для этой клиники.
– Какие средства из бюджета и по каким статьям расходов выделены на то, чтобы оплачивать помощь частников?
– Это не бюджетные средства, это средства ОМС. И это тот тариф, который утвержден и действует в регионе.
– Насколько, на ваш взгляд, уместен торг частников с минздравом в условиях "военного" времени?
– Мы с вами находимся в ситуации ограничений. Если бы объявили ЧС масштабную, то могли бы быть задействованы и другие варианты. Сейчас мы не торгуемся, а договариваемся. В какой-то степени мы все-таки партнеры, а дальше посмотрим.
У меня нет задачи и времени на кого-то обижаться. Уйти в собственную ракушку и там обижаться на весь мир — это значит не сделать ничего.
Самый сложный вопрос
– С учетом того, что в крае страшный дефицит медиков, где будете брать кадры для нового госпиталя на 600 коек?
– Для меня из всех вопросов, которые вы задали, этот самый сложный. Получить разрешающие документы – это не проблема. Да и, как говорится, проблема, которую можно решить за деньги, – это расходы. У меня проблема с медперсоналом.
Сегодня назначили, пока без приказа, главврача 8-й городской больницы руководителем будущего госпиталя. Это серьезный вызов. Это не значит, что мы на нее взвалили ношу, которую она не вынесет. Одна она точно не справится. Для этого нужен ресурс всей системы.
Отдел кадров минздрава имеет списочный состав — будем индивидуально с людьми разговаривать. Кого-то из города, кого-то из районов звать. Это серьезный вопрос, куда серьезнее, чем лицензировать этот объект.
Сейчас считаем, сколько нам понадобится врачей, медсестер, санитаров. Пока представляем, что должен быть один доктор на 30 коек.
Врачей будем набирать из тех, кто работал на плановом приеме, возможно, из горбольницы № 8, из районов. Пока мы не предполагаем запускать там реанимацию. Но она запланирована там, а значит, могут понадобиться реаниматологи, которые сегодня в дефиците.
Но мы пережили самый трудный момент вот в чем: большинство медработников уже переболело и возвращается сейчас на работу.
– Но медики болеют повторно.
– Но это не тот масштаб, который был. Более 1,6 тыс. переболели.
– В мирное время не хватало врачей, а сегодня – тем более.
– Все сложилось в одно. Первое: изначальный кадровый дефицит (в первичке он более явно выражен), терапевтов у нас всегда была нехватка. Второе: разворачивание ковидных госпиталей – они тоже оттянули кадры из первичного звена. Третье: медработники стали болеть.
В итоге в поликлинике, где по штатному расписанию 35 участковых терапевтов, реально работали 28. Из них в ковидный госпиталь ушли семь человек, остался 21 врач. Часть медиков заболели. В итоге осталось 13 докторов. Это реальная история.
Потребности первички возросли кратно. На начало сентября – это официальная статистика – в крае порядка 80 тыс. обращений в сутки по разным поводам поступало в поликлиники, ФАПы, неотложку. Сейчас стало 150 тыс. обращений в сутки.
Итог: сверхнагрузка. И быстро решить проблему не получится.
Значит, мы должны как-то "вилять". Что мы и делаем. Позвали студентов. Позвали преподавателей. Позвали частников. Вот у нас все кадры и сложились.
Потом попробовали переформатировать плановую помощь, чтобы высвободить узких специалистов.
Дальше обратились в федерацию помочь с медицинскими работниками. Но мы понимаем, что ситуация в России везде одинаковая. В Новосибирске, в Кемерове, в Горном Алтае. Поэтому используем опыт и надеемся на собственные силы.
Сочувствия у меня конечно так ним всем нет никакого, но понятно, что у нас при любом министре была бы такая ситуация, если ещё не хуже. Давайте спросим у Долговой, а как она по ночам засыпает?