Владимир Нарожнов объяснил, что изменят законодательные новшества в оказании психиатрической помощи, растет ли тревожность в обществе и больше ли антидепрессантов выписали врачи
1 июля в стране ввели новый порядок оказания психиатрической помощи. До этого Госдума с большими спорами о "карательной психиатрии" изменила профильный закон (об этом подробно писал РБК). А перед этим сразу два омбудсмена в Алтайском крае публично заявили о проблемах в краевой психиатрической больнице. Главврач медучреждения Владимир Нарожнов рассказал "Толку", что у них за трудности с содержанием "принудительных" пациентов, лежат ли у них маньяки, как им работается в старых и старинных зданиях и остается ли край "впереди планеты всей" по числу жителей с психиатрическими заболеваниями.
Тревожность и антидепрессанты
– Сколько жителей края сегодня страдают психическими заболеваниями? Растет или падает их число?
– В 2022 году в крае зарегистрировали 79 783 больных с психическими расстройствами, или 3 517,5 на 100 тысяч населения (второй показатель – стандартный, он позволяет сравнивать уровень заболеваемости, например, в разных регионах, где живет различное число людей – прим. ред.).
В 2021 году в крае было 91 296 больных, или 3 980 на 100 тысяч. Сокращение – на 11,5%.
Несмотря на снижение, общий показатель остается еще достаточно высоким. Для сравнения: всего по России в 2022 году выявили 316,1 больных на 100 тысяч населения, а в Алтайском крае – 562,8. Но у нас почти 85% приходится на расстройства с непсихотическими формами патологии – это неврозы, депрессии, расстройства личности и т. д.
– Почему такая большая – почти двукратная – разница с российским показателями?
– Потому что лучше выявляем. Еще в 1990-е у нас была создана мощнейшая психотерапевтическая служба – первая за Уралом. Ее назвали клиникой неврозов. Таких тогда вообще было три на страну – в Москве, Питере и у нас.
Люди же боятся идти к психиатрам. А тут открыли медорганизацию, назвали ее ласково – клиника неврозов. И пошли люди, женщины главным образом. Одно дело сказать "ходила к психиатру", а другое – "посетила психотерапевта". А в статистике все фиксируется.
Мы не стали ломать эту установку. Это как у онкологов...
– …Выявление рака на ранних стадиях?
– Даже так называемого предрака.
– То есть это в определенном смысле вопрос профилактики?
– Именно. В том числе профилактики суицидов. Походил человек к психотерапевту, ему стало легче – и хорошо. Это лучше, чем уходить в алкоголь или травиться таблетками.
Мы и выносные кабинеты организовывали – направляли своих специалистов в обычные поликлиники. Допустим, пришел пациент к неврологу или к терапевту, а ему подсказали: "У нас вот там психотерапевт принимает, сходите". И человек оказывался в нашей статистике.
– А тогда почему произошло падение числа пациентов? Вы анализировали причины?
– Стали меньше обращаться.
– Но как же меньше? Сейчас повсюду говорят о росте тревожности у людей, о том, что они массово идут к психологам и психотерапевтам, что это почти мода.
Всего в стране от психических расстройств страдает почти четыре миллиона человек. При этом в некоторых регионах болезни выявляют наиболее часто
– В своей статистике мы этого не видим. Мы анализируем данные предыдущих лет и прогнозируем возможный объем, запрашивая под него определенное финансирование. И серьезных колебаний в ту или иную сторону по объему оказания помощи мы не фиксируем. Это только кажется, что произошел огромный рост обращений. Но в действительности нет.
– Возможно, частный сектор в этом вопросе конкурирует с вами?
– Мы ведем статистический учет только государственных лечебных учреждений, других участников он не затрагивает.
– А правда, что все больше людей пьет антидепрессанты? Выросло количество рецептов, которые выписывают в вашем учреждении?
– У нас – не увеличилось. Но такие рецепты могут выписывать и терапевты, и неврологи, и кардиологи. Плюс частные клиники.
Учли опыт Афгана и Чечни
– Сегодня в обществе есть обеспокоенность тем, что в связи с проведением СВО может вырасти число людей с посттравматическим синдромом. Вы как-то работаете в этом направлении?
– Мы совместно с Алтайским государственным медуниверситетом провели целую серию занятий по подготовке врачей, фельдшеров по тактике ведения пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами. Выезжали в территории. Четыре наших специалиста ездили в Центр им. Сербского, где также прошли подготовку по этой тематике.
Кроме того, наш медицинский психолог работает в краевом отделении Фонда поддержки участников СВО "Защитники Отечества". Его задача – выявить у участника СВО или у родственников расстройство, определить маршрутизацию пациента. Но таких немного, все делается быстро в ручном режиме – человека направляют или под амбулаторное наблюдение или в стационар. А место у нас в отделении неврозов всегда есть.
Мы уже научены опытом афганской и чеченской войн, и поэтому Минздрав сработал на опережение.
"Мы не препятствуем контролю"
Жители Алтайского края обратились к уполномоченному по правам человека в регионе Борису Ларину из-за проблем, связанных с частичной мобилизацией, более 80 раз
– Недавно в Госдуме приняли нашумевшие поправки к профильному закону, которые сократили возможности по независимому контролю за условиями содержания пациентов в психиатрических медучреждениях. Звучали полярные мнения по этому поводу. Какой позиции придерживаетесь вы? Насколько сегодня общественные структуры интересуются работой учреждения?
– Мы, разумеется, руководствуемся законодательством. У меня есть вот такой правовой справочник с комментариями – видите, какой он потрепанный, я им постоянно пользуюсь.
В законе об оказании психиатрической помощи есть ст. 46 о контроле общественными объединениями.
Цитата из закона (кликнуть, чтобы развернуть)
"Общественные объединения врачей-психиатров, иные общественные объединения в соответствии со своими уставами (положениями) могут осуществлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи. Право посещения медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь, стационарных организаций социального обслуживания, предназначенных для лиц, страдающих психическими расстройствами, должно быть отражено в уставах (положениях) этих объединений и согласовано с органами, в ведении которых находятся указанные организации".
Мы, исходя из законодательства, обязаны оказывать содействие общественным объединениям. И мы это делаем.
Это я говорю о действующей редакции. Теперь про изменения. Ст. 38, которую депутаты Госдумы исключили, гласила: "Государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах".
Читаем в комментариях: "Такая служба должна иметь в каждом стационаре своего представителя. Независимое положение защитников прав пациентов обеспечивается тем, что он не входит в штат медицинского учреждения, его труд оплачивается самой службой, и он не может быть уволен администрацией больницы в случае несогласия с его действиями. К настоящему времени служба не создана по разным, главным образом финансовым, причинам".
То есть поправки упразднили то, что создано так и не было за много лет. Мне понравилось высказывание зампреда комитета Госдумы по охране здоровья Сергея Леонова: "За 30 лет действия закона подобную службу так и не создали. Значит, норма не актуальна".
– То есть речи о том, чтобы ограничить действия защитников интересов пациентов, не идет?
– Нет, конечно. У нас в крае есть только одна организация, которая занимается этим, – Общественная наблюдательная комиссия. Раньше она следила за содержанием заключенных. Теперь вписала в устав защиту интересов пациентов психиатрических больниц. И они уже посещали наше лечебное учреждение несколько раз.
– И вы им не препятствовали?
– А как? У них мандат на это. Они изучали даже истории болезни. Конечно, они не специалисты – не могут оценивать правильность лечения, назначения препаратов. Но они изучали, как соблюдались установленные законом временные и другие требования госпитализации, в том числе недобровольной, оценивали условия содержания – звонки, прогулки и т. д. По итогам своей работы они писали акты, направляли их в Минздрав, Росздравнадзор, прокуратуру.
– И какие нарушения они находили?
– У нас один основной камень преткновения – отделение специализированного типа для оказания психиатрической помощи (для принудительного лечения по решению суда – прим. ред.).
Кровати впритык
Количество обращений к уполномоченному по правам ребенка в Алтайском крае снизилось, однако проблемы в регионе все еще остаются
– Это то отделение, о ненадлежащих условиях содержания в котором рассказывали региональные уполномоченные по правам человека и защите прав детей?
– Да. Этот вопрос на контроле Минздрава. Проблема там в том, что на одного больного по нормативам должно быть 6 кв. метров, а у нас 3-3,5 "квадрата". Кровати впритык стоять не должны, а там стоят. Это давняя проблема. Впервые ее поднял еще первый региональный уполномоченный [Юрий] Вислогузов в 2008 году. Обращения с просьбой исправить ситуацию писали и он, и я, и прокуратура, и государственный центр психиатрии им. Сербского. Все упиралось в возможности финансирования.
– Какова цена вопроса?
– Около 200 млн рублей.
– Нужно строить новый корпус или реконструировать этот?
– Чтобы не строить новое здание, предлагаем реконструировать действующее. У нас в торце есть мало используемое помещение типа склада, ранее – спортзала. Можно провести его реконструкцию. Конечно, частично будет затронуто и основное здание: нужно будет снять крышу, построить перекрытие, разделяющее одно большое помещение на два этажа.
Чтобы эти работы стали возможны, их нужно включить в краевую адресную инвестпрограмму. В этом году Минздрав дал добро на включение. Что мы уже сделали? Провели обследование здания – посмотрели фундаменты, грунты и т. д. Из краевого бюджета нам выделили 8 млн рублей на изготовление проектно-сметной документации (ПСД) в 2023–2024 годах. Сейчас вышли на торги. В следующем году ПСД изготовят, пройдем госэкспертизу и только после этого на 2025 год будем претендовать на включение в КАИП.
Три года в больнице
Экспертизы показали, что женщина совершила убийство в состоянии невменяемости. Материалы расследования передали на рассмотрение в суд
– О каком числе пациентов идет речь?
– Отделение рассчитано на 60 человек, но реально там больше – сейчас около 65.
– Это преступники.
– Да, это люди, совершившие преступление, и суд признал, что на момент совершения они не осознавали опасность своих действий в связи с болезнью.
– По каким приговорам у вас находятся? Убийства?
– Нет. Для таких преступников есть больница специализированного типа с интенсивным наблюдением в Орле. А наши больные совершили нетяжкие преступления. Маньяков у нас нет.
– Как много времени они проводят в отделении?
– В среднем три года. Порядок такой. Через полгода после поступления комиссия смотрит динамику. Если положительной нет – пациента оставляют. Если есть прогресс, то комиссия определяет уже более короткий срок, через который посмотрит больного повторно. Если состояние улучшается, его переводят в отделение общего типа. Там механизм такой же.
Если у пациента положительная динамика, его выписывают на амбулаторное принудительное лечение. Он живет дома, но постоянно ходит к врачу – каждый день или еженедельно, как врач определит. Это называется "группа активного диспансерного наблюдения". Если у пациента становится все совсем хорошо, то он переходит в группу просто диспансерного наблюдения. Но под контролем он будет находиться всю жизнь.
"Условно пригодный" памятник
– А если говорить об основном вашем стационаре? Что в нем с соблюдением норм?
– Мы проходим по нижней границе нормы.
Корпус в поселке Новосиликатном из всех, входящих в структуру нашего учреждения, самый молодой, а он 1981 года постройки. Мы стараемся его поддерживать. Но сейчас уже, конечно, совсем другие требования – к новым современным зданиям больниц. Там другие пандусы, лифты, вентиляция, все инженерные сети.
Вообще, материальная база зданий, мягко говоря, ближе к удовлетворительной. Но это если очень мягко говорить.
Сегодня у меня на балансе, например, две угольных котельных – в Березовке и Боровихе. Здание диспансера на ул. Луговой в Барнауле – 1901 года постройки, на ул. Чехова – 1900 года. Помещение на Чехова после обследования признано условно пригодным для эксплуатации.
– А в связи с этим не ставился ли вопрос о переезде этих подразделений? Памятник истории – это, конечно, прекрасно, но в нем нужно работать, пациентов принимать.
– Ходатайства есть, они рассматриваются. Но результата пока нет.
А 1 апреля этого года к нам присоединили еще три больницы – Рубцовскую, Бийскую и Каменскую.
– А они по сравнению со стационаром в Барнауле находятся в каком состоянии?
– В худшем. Мы сейчас проводим их обследования. Нам выделили средства на ПСД на капитальный ремонт одного корпуса в Рубцовске, он сейчас закрыт, и двух корпусов в Бийске. Но затем деньги понадобятся и на сами работы.
"Три года отрабатывают – и уезжают"
Несмотря на снижение общего числа "медицинских" обращений к уполномоченному по правам человека, они все еще остаются и связаны, как правило, с давно наболевшими вопросами
– Кадровая проблема в здравоохранении, ставшая уже притчей во языцех, коснулась психиатрической службы?
– Еще как. У нас происходит вымывание кадров. Ушли многие возрастные специалисты. Некоторые после выхода на пенсию затем вновь возвращались, но максимум треть от ушедших.
У нас есть ординаторы, которые обучались по целевому набору. Они обязаны отработать у нас три года. Отрабатывают – и уезжают. В основном в Москву, Питер, Краснодар. Лет пять назад еще в Новосибирск уезжали, сейчас практически перестали. Вот только очередное заявление подписал: врач уезжает в Тюмень.
Причина отъезда – возможности проживания в центре и уровень зарплат. Хотя у нас средний размер у врачей – 78 тысяч рублей. Сейчас у нас укомплектованность в Барнауле составляет около 80%.
Что изменит новый Порядок
– С 1 июля начал действовать новый приказ Минздрава РФ, который вводит новый порядок оказания психиатрической помощи. Что он меняет?
– Что такое Порядок? Это документ, который определяет структуру и оснащение медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. То есть все лечебные учреждения страны унифицировали в этом вопросе, "подогнали" под необходимый минимум.
Порядок предполагает наличие в структуре определенных видов оказания помощи. Например, должны быть общепсихиатрические отделения – женские, мужские, детские. Должны быть отделения медико-психологической помощи в больницах, кабинеты психологического консультирования – в поликлиниках. Раньше повсеместно этого не было.
В Порядке также прописано все оснащение – вплоть до стула, стола и фонендоскопа. А лечение основано на клинических рекомендациях. Вот, например, шизофрения: указано, как обследовать, какие препараты выписать и т. д.
Это все нужно, чтобы повысить качество оказания помощи. Исполнение Порядка будут контролировать Росздравнадзор и прокуратура.
– Что это означает для вашего учреждения? Возможно, больницу дооснастят, проведут ремонты?
– Так это же хорошо!
– Хорошо. Но что именно изменится?
– В любом случае это дополнительная финансовая нагрузка, и она ляжет на бюджет Алтайского края. Это расходы на приобретение нового, замену старого оборудования. Мы уже ведем расчеты.
– О каких суммах идет речь?
– В течение нескольких лет – около 100 млн рублей. На 2023-2024 год определено 20 млн.
Эти данные привел губернатор Алтайского края Виктор Томенко в ходе прямой линии с жителями региона. Также он озвучил причины сложившейся ситуации
